案例

【案例四六七】衛部爭字第 1103403519 號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○醫院。
二、就醫原因：申請人自述右邊手腳與臉部、手腳發麻。
三、就醫情形：110 年 7 月 19 日及 22 日計 2 次急診。
四、核定內容：本件經專業審查結果，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付

理由
一、法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、健保署提具意見為維護申請人權益，該署復依其所附相關資料，再經專業審查結果，仍不符緊急傷病之範圍，不同意給付。
三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「檢驗報告」及「MR 診斷報告單」等相關資料影本顯示：
（一）申請人於 110 年 7 月 19 日及 22 日急診就醫，惟卷附就醫資料並無主訴或病情描述，亦無情況緊急之相關記載，且 110 年 7 月 22 日之檢驗報告單更記載臨床診斷為「健康查體」，系爭 2 次急診均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 7 月 19 日及 22 日急診費用。
四、申請人主張其 110 年 7 月 15 日身體發生右邊手腳與臉部、嘴角發麻，原以為是顏部神經失調現象，後來連續 3 日出現嘴歪、流口水、口齒含糊現象，不清楚當時現象原因，只能去當地醫院急診就醫。醫生安排做腦部核磁共振，檢查結果醫生告知腦部有血栓情況，且會有腦中風發生可能，所以又安排做驗血檢查，並開了降血壓藥及防血栓西藥控制。110 年 8 月 1 日身體狀況稍有改善，便安排回臺灣就診，同時也在長庚重做一次斷層掃描跟驗血，結果與大陸檢查相符云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：

（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 2 次急診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內向
衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○醫院。二、就醫原因：申請人自述右邊手腳與臉部、手腳發麻。三、就醫情形：110 年 7 月 19 日及 22 日計 2 次急診。四、核定內容：本件經專業審查結果，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、健保署提具意見為維護申請人權益，該署復依其所附相關資料，再經專業審查結果，仍不符緊急傷病之範圍，不同意給付。三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「檢驗報告」及「MR 診斷報告單」等相關資料影本顯示：（一）申請人於 110 年 7 月 19 日及 22 日急診就醫，惟卷附就醫資料並無主訴或病情描述，亦無情況緊急之相關記載，且 110 年 7 月 22 日之檢驗報告單更記載臨床診斷為「健康查體」，系爭 2 次急診均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 7 月 19 日及 22 日急診費用。四、申請人主張其 110 年 7 月 15 日身體發生右邊手腳與臉部、嘴角發麻，原以為是顏部神經失調現象，後來連續 3 日出現嘴歪、流口水、口齒含糊現象，不清楚當時現象原因，只能去當地醫院急診就醫。醫生安排做腦部核磁共振，檢查結果醫生告知腦部有血栓情況，且會有腦中風發生可能，所以又安排做驗血檢查，並開了降血壓藥及防血栓西藥控制。110 年 8 月 1 日身體狀況稍有改善，便安排回臺灣就診，同時也在長庚重做一次斷層掃描跟驗血，結果與大陸檢查相符云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 2 次急診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。