案例

【案例四六八】衛部爭字第第1103403306號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○醫院及○○○○醫院。
二、就醫原因：腰椎椎間盤突出症、腦中風後遺症及慢性 B 型肝炎等。
三、就醫情形：109 年 9 月 21 日至 10 月 2 日及 11 月 16 日至 12 月 18 日計 2 次住院。

四、核定內容：有關申請人申請核退109 年 9 月 21 日至 10 月 2 日於大陸地區住院之醫療費用，遲至 110 年 6 月 17 日始提出申請，已逾 6 個月內申請期限，該署未便辦理；另 109 年 11 月 16 日至 12 月 18 日住院，經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。另驗證費，非健保給付項目，併予敘明。

理由
一、法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函。
二、關於109年9月21日至10月2日住院部分
此部分申請人於109年9月21日至10月2日住院就醫，依前揭全民健康保險法第56條第1項第1款前段規定，申請人應自出院之日起6個月內（申請末日為110年4月2日，該日為休假日，延至4月6日為申請末日），向健保署提出醫療費用核退之申請，惟申請人遲至110年6月17日始向該署提出醫療費用核退之申請，有中華郵政股份有限公司蓋於申請人郵寄「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」之信封上郵戳可稽，此部分即已逾6個月申請期限，健保署未准核退，於法並無不合。
三、關於109年11月16日至12月18日住院部分
此部分綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「疾病診斷證明書」等就醫資料顯示：
（一）申請人因「右側肢體乏力伴右下肢麻痛 1 個月」，於109年11月16日住院，經診斷為「1.腦中風後遺症 2.腰椎間盤突出症 3.慢性乙型肝炎」，住院期間接受降脂調控血壓及營養神經，康復理療及中醫藥調理等治療，於109年12月18日出院，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，該次住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退109年11月16日至12月18日住院費用。

（三）申請人主張其突患腦溢血轉了3家醫院，在3家醫院都是癱瘓在床生活不能自理，如廁全靠看護抱上抱下，這種病在臺灣住院是不允許隨便轉院的，不轉院也不會被健保署定為慢性病人，臺灣急診、住院核退制度太不公平，也造成其一些不必要的損失。轉第3家醫院時因為康復科沒有床位，只好在外科住下，但其的確因腦溢血住院，打針、吃藥、理療都是在康復科、中醫科進行，腰椎病頸椎病也是初患，出院記錄因住在外科就是外科醫生寫，他不懂寫腦溢血病紀錄，其也不懂出院紀錄對核退保險會帶來如此麻煩，這次特開了證明，其嫁來臺灣十多年，沒有生過大病，這次突患大病開支近 10 萬人民幣，為減輕經濟負擔，特請求根據實際情況讓其核退通過云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
1.查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
2.依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
3.此部分除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健
康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內向
衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○醫院及○○○○醫院。二、就醫原因：腰椎椎間盤突出症、腦中風後遺症及慢性 B 型肝炎等。三、就醫情形：109 年 9 月 21 日至 10 月 2 日及 11 月 16 日至 12 月 18 日計 2 次住院。四、核定內容：有關申請人申請核退109 年 9 月 21 日至 10 月 2 日於大陸地區住院之醫療費用，遲至 110 年 6 月 17 日始提出申請，已逾 6 個月內申請期限，該署未便辦理；另 109 年 11 月 16 日至 12 月 18 日住院，經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。另驗證費，非健保給付項目，併予敘明。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2 日衛署健保字第0910060027號函。二、關於109年9月21日至10月2日住院部分此部分申請人於109年9月21日至10月2日住院就醫，依前揭全民健康保險法第56條第1項第1款前段規定，申請人應自出院之日起6個月內（申請末日為110年4月2日，該日為休假日，延至4月6日為申請末日），向健保署提出醫療費用核退之申請，惟申請人遲至110年6月17日始向該署提出醫療費用核退之申請，有中華郵政股份有限公司蓋於申請人郵寄「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」之信封上郵戳可稽，此部分即已逾6個月申請期限，健保署未准核退，於法並無不合。三、關於109年11月16日至12月18日住院部分此部分綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「疾病診斷證明書」等就醫資料顯示：（一）申請人因「右側肢體乏力伴右下肢麻痛 1 個月」，於109年11月16日住院，經診斷為「1.腦中風後遺症 2.腰椎間盤突出症 3.慢性乙型肝炎」，住院期間接受降脂調控血壓及營養神經，康復理療及中醫藥調理等治療，於109年12月18日出院，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，該次住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退109年11月16日至12月18日住院費用。（三）申請人主張其突患腦溢血轉了3家醫院，在3家醫院都是癱瘓在床生活不能自理，如廁全靠看護抱上抱下，這種病在臺灣住院是不允許隨便轉院的，不轉院也不會被健保署定為慢性病人，臺灣急診、住院核退制度太不公平，也造成其一些不必要的損失。轉第3家醫院時因為康復科沒有床位，只好在外科住下，但其的確因腦溢血住院，打針、吃藥、理療都是在康復科、中醫科進行，腰椎病頸椎病也是初患，出院記錄因住在外科就是外科醫生寫，他不懂寫腦溢血病紀錄，其也不懂出院紀錄對核退保險會帶來如此麻煩，這次特開了證明，其嫁來臺灣十多年，沒有生過大病，這次突患大病開支近 10 萬人民幣，為減輕經濟負擔，特請求根據實際情況讓其核退通過云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： 1.查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 2.依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。 3.此部分除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。