【案例四七二】   衛部爭字第1113400034號

審 定
主文	申請審議駁回。
事實	一、就醫地點：臺北○醫院、○醫療財團法人○綜合醫院。 二、就醫情形： （一）110 年 2 月 5 日至 26 日及 3 月 6 日至 9 日計 2 次住院。 （二）110 年 3 月 6 日、12 日(2 次)、4 月 1 日、6 日、9 日、10 日、29日及 5 月 8 日計 9 次門診。 三、醫療費用：自付醫療費用新臺幣(下同)7 萬 7,729 元（部分負擔 2萬 9,890 元）。 四、核定內容： （一）110 年 4 月 6 日、9 日、10 日、29 日及 5 月 8 日 5 次門診：核退部分負擔費用計 1,160 元(80 元+440 元+280 元+80 元+280 元 =1,160 元)。 （二）110 年 2 月 5 日至 26 日、3 月 6 日至 9 日 2 次住院及 110 年 3 月6 日、12 日(2 次)、4 月 1 日 4 次門診：遲至 110 年 10 月 4 日始提出申請，已逾 6 個月申請期限，核與規定不符，該署未便辦理。 五、申請人就未准核退之 110 年 2 月 5 日至 26 日及 3 月 6 日至 9 日 2次住院部分負擔費用部分不服，向本部申請審議。
理 由	一、法令依據 （一）全民健康保險法第 55 條第 4 款及第 56 條第 1 項第 1 款。 （二）行政程序法第 50 條第 1 項。 二、本件申請人於系爭 110 年 2 月 5 日至 26 日及 3 月 6 日至 9 日住院 就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申 請人應自各該次出院之日起 6 個月內（申請期間末日為 110 年 8 月 26 日及 9 月 9 日），向健保署提出上開自墊醫療費用核退申請，惟 申請人遲至 110 年 10 月 4 日始填具「全民健康保險自墊醫療費用 核退申請書」向健保署提出上開住院部分負擔費用核退之申請，有 健保署蓋於申請人申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費 用核退申請書」及「全民健康保險自墊醫療費用核退收件證明單」 上之收件章戳可按，復為申請人所不否認，此部分即已逾 6 個月申 請期限。 三、申請人主張其申請末期腎臟病重大傷病證明，經申復、申請爭議審 議後，健保署於 110 年 5 月 19 日函知同意核發，期間因疫情嚴峻， 仍遵守 6 個月內申請核退部分負擔，於 110 年 10 月 4 日向健保署 申請，應符合規定云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）健保署意見書陳明，略以申請人於 110 年 3 月 5 日申請重大傷病證明，該署於 110 年 4 月 12 日核定不同意，續依申請人申請審 議所附新事證再次審查，於 110 年 5 月 14 日核定同意核發，並 於 110 年 5 月 19 日以健保北字第○函通知在案；申請人所請核 退 110 年 2 月 5 日至 26 日及 3 月 6 日至 9 日住院部分負擔費用， 申請迄日分別為 110 年 8 月 26 日及 9 月 9 日，惟申請人遲至 110 年 10 月 4 日始提出申請，已逾 6 個月申請期限，況該署自墊醫 療費用核退於新冠肺炎 3 級警戒期間並未停止收件，如無法臨櫃 申請，申請人亦可利用郵寄方式申請等語。 （二）查保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險 對象之事由，致自墊醫療費用者，其申請核退醫療費用之期限， 除出海作業之船員，係自返國入境之日起算 6 個月內外，其餘均 應於門診、急診治療當日或出院之日起 6 個月內，提出醫療費用 核退之申請，已為全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款所明定， 爰一體適用於全體保險對象。 （三）又前揭 6 個月期限為法定不變期間，尚難因個人因素從寬認定或予以延長。 四、綜上，健保署以逾 6 個月申請期限為由，未准核退系爭住院部分負擔費用，並無不合，此部分原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日
內向衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。