【案例四七五】 衛部爭字第1113400913號
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請
人檢附到部之現有相關病歷資料審議。依據
全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
審定理由
一、相關規定
(一)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 2.6.1.全民健康保險降血脂藥物給付規定表：
「全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表」
非藥物
治療起始藥物治療
血脂值血脂目標值
處方規定
心血管疾病或糖尿病患者
與藥物
治療可
並行TC≧60mg/dL
或
LDL-C≧100mg/dLTC＜160mg/dL
或
LDL-C＜100mg/dL第一年應每 3-6 個月抽血檢查一次，第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。
(二）行為時藥品給付規定之 5.1.糖尿病用藥 2.使用條件：
「(2)TZD製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT-2 抑制劑與DPP-4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。」
(三)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項(以下簡稱審查注意事項)
1.總則貳、一、(四) 5.前段：「申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料」。 2.第二部、貳、二、（五）、10.前段：「使用降血脂藥物時，請依規定檢附檢驗資料影本。」
二、本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療 專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合 健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資 料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保 險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定，先予敘明。
三、查卷附資料，依系爭就醫日110年11月29日病歷紀錄，病人診斷為「Type 2 diabetes mellitus without complications」、「Hyperlipidemia, unspecified」等，分述如下：
(一)健保署審核意見要旨
系爭項目初核
複核
CRESTOR（BC24131100）
藥品給付規定 2.6.1，
請附上相關檢驗報告無抽血報告
JARDIANCE（BC26405100）
藥品給付規定 5.1
SGLT2I、DPP4I不能併用病歷中 HbA1c 7.6 為109年2月報告，但就醫日為110年11月(誤植為1月)29日，無其他抽血報告，無法了解病人血糖控制狀況
(二)申請理由雖略稱：「已補 2021/12/15 檢驗報告」，惟該 110 年 12 月 15 日檢驗報告，已在系爭就醫日 110 年 11 月 29 日 之後，且非原送審查之病歷資料，即與前揭審查注意事項總則貳、一、(四) 5.前段規定及審議意旨不符。
(三)復依原送審資料，處方系爭藥品，不符前揭規定，理由如下：
1.系爭「CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS（BC24131100）」 項目部分，病歷無血脂相關檢驗數值之記載，亦未依前揭審查注意事項第二部、貳、二、（五）、10.前段規定檢附檢驗 資料影本，處方系爭藥品，不符前揭藥品給付規定 2.6.1.。
2.系爭「JARDIANCE 25MG FILM-COATED TABLETS（BC26405100）」項目部分，系爭就醫日110年11月29日病情僅記載：「previous in canada metformin 2000 mg, no abd discomfort…2020/2…hba1c 7.6」，無曾接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之相關紀錄，且當日同 時處方 Trajenta Duo[成分：Linagliptin(DPP-4 抑制劑)/ Metformin]及系爭JARDIANCE[成分：empagliflozin(SGLT-2 抑制劑)]降血糖藥品，不符前揭藥品給付規定5.1.2.(2)。
四、綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內
向衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。