案例

【案例四七七】衛部爭字第 1113401214號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：柬埔寨春輝醫院。
二、就醫原因：急性上呼吸道感染。
三、就醫情形：111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日計 3 次門診。
四、核定內容：
本件經專業審查，非屬該署公告之特殊傷病或不可預期之緊急傷病，核定不予核退。

理由
1.法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益，該署復依申請人所附相關資料，再經專業審查結果，仍不符緊急傷病之範圍。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「MEDICAL DIAGNOSTIC REPORT」等相關資料影本顯示：
（一）申請人因「Acute upper respiratory tract infection」(急性上呼吸道感染)於 111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日門診就醫，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病症或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列緊急傷病範圍，系爭 3 次門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日門診費用。
四、申請人主張其在柬埔寨金邊市工作，於今年 2 月身體出現感冒症狀：發燒、咳嗽、頭痛，服用成藥 2、3 天後仍覺不適，才前往診所就診，診斷結果為急性上呼吸道感染，雖然已拿了藥，但因為已經拖延好幾天，醫生慎重起見要其吃完藥必須回診，第 1 次回診雖然症狀已大幅減緩，但醫生仍再開了一個療程的藥，要求其繼續服用，直到第 2 次回診醫生診斷後確定康復才沒再開藥。這次感冒不如往常，才會不得就診，再者，如病況輕微，醫生也不用再三囑咐要按時吃藥、回診，回診後又再開一個療程的藥，加上返臺須隔離 14 天，選擇在當地就醫是最快速且正確的做法云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 3 次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：柬埔寨春輝醫院。二、就醫原因：急性上呼吸道感染。三、就醫情形：111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日計 3 次門診。四、核定內容：本件經專業審查，非屬該署公告之特殊傷病或不可預期之緊急傷病，核定不予核退。
理由	1.法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、健保署提具意見為維護申請人權益，該署復依申請人所附相關資料，再經專業審查結果，仍不符緊急傷病之範圍。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「MEDICAL DIAGNOSTIC REPORT」等相關資料影本顯示：（一）申請人因「Acute upper respiratory tract infection」(急性上呼吸道感染)於 111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日門診就醫，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病症或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列緊急傷病範圍，系爭 3 次門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日門診費用。四、申請人主張其在柬埔寨金邊市工作，於今年 2 月身體出現感冒症狀：發燒、咳嗽、頭痛，服用成藥 2、3 天後仍覺不適，才前往診所就診，診斷結果為急性上呼吸道感染，雖然已拿了藥，但因為已經拖延好幾天，醫生慎重起見要其吃完藥必須回診，第 1 次回診雖然症狀已大幅減緩，但醫生仍再開了一個療程的藥，要求其繼續服用，直到第 2 次回診醫生診斷後確定康復才沒再開藥。這次感冒不如往常，才會不得就診，再者，如病況輕微，醫生也不用再三囑咐要按時吃藥、回診，回診後又再開一個療程的藥，加上返臺須隔離 14 天，選擇在當地就醫是最快速且正確的做法云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 3 次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。