案例

【案例四七八】衛部爭字第1113400756 號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區福建省厦門長庚醫院及厦門市第五醫院。
二、就醫原因：右側乳癌破潰出血、感染性發熱、乳腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤內分泌治療等。
三、就醫情形：
（一）109 年 10 月 26 日、110 年 4 月 22 日、29 日、5 月 6 日、8 日、9 日、6 月 6 日、21 日、30 日、7 月 12 日、29 日計 11 次門診。
（二）110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日及 6 月 21 日至 22 日計 3 次住院。
四、核定內容：
（一）109 年 10 月 26 日、110 年 4 月 22 日計 2 次門診：遲至 110 年 10 月 27 日(收件日)始提出自墊醫療費用核退之申請，已逾規定 6 個月內申請期限，該署未便辦理。
（二）110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、6 月 21 日至 22 日計 3 次住院：經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與規定不符，所請核退，該署未便給付。
（三）110 年 5 月 8 日、6 月 30 日、7 月 12 日、29 日計 4 次門診：未附診斷証明文件及正式收據，請於通知之日起 2 個月內補件，屆期如未補件，該署逕予退件結案；如為相同疾病複診，則非屬不可預期之緊急傷病。

理由
一、法令依據
(一)全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。
(二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 5 條第 1 項、附表及第 2 項。
(三)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。

二、關於 109 年 10 月 26 日及 110 年 4 月 22 日計 2 次門診部分申請人於 109 年 10 月 26 日及 110 年 4 月 22 日 2 次門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應自各該次門診治療當日起 6 個月內之 110 年 4 月 26 日及 110 年 10 月 22 日向健保署提出醫療費用核退之申請，惟申請人均遲至 110 年 10 月 27 日始向健保署提出本件醫療費用核退之申請，有健保署臺北業務組蓋於申請人填具之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」上之收件章戳可稽，復為申請人所不否認，此部分即已逾 6 個月申請期限。

三、關於 110 年 5 月 8 日、6 月 30 日、7 月 12 日及 29 日計 4 次門診部分

（一）按全民健康保險法第 56 條第 2 項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具診斷書或證明文件，始得向健保署申請核退醫療費用，如有缺漏，健保署即無從據以審查及核退自墊醫療費用，審諸其意甚明。
（二）此部分申請人所附之資料僅有「收費清單」、「收費票據」，並未依前開規定檢附診斷書或證明文件供核，即與前揭規定不符，健保署未准核退醫療費用，核無不合。

四、關於 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院部分此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「門診病歷」、「24 小時內入出院記錄」、「診斷證明書」等就醫相關資料影本顯示：
（一）申請人因右側乳癌，破潰出血於 110 年 4 月 29 日及 5 月 6 日門診， 5 月 9 日復因確診右乳癌 16 個月，寒顫伴發熱 4 小時，經門診轉住院就醫，診斷為「①右乳腺惡性腫瘤(局部晚期)；②感染性發熱；③中度貧血」，接受抗感染及內分泌治療，5 月 26 日出院，6 月 6 日複診，6 月 7 日至 8 日住院接受乳腺癌內分泌治療，另於 6 月 21 日經門診收治入院，接受下一周期乳腺癌內分泌治療，6 月 22 日出院。
（二）查申請人於此次就醫前 16 個月即已確診右側乳腺癌，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，該等病症或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列緊急傷病範圍，系爭 5 次門診及 3 次住院之相關疾病及治療，即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（三）綜合判斷：
同意健保署意見，不予核退 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院費用。

五、申請人雖主張其因工作需要至厦門，期間因腫瘤傷口感染性發燒急診住進醫院，本想回臺灣治療，但因 110 年 5 月新冠疫情嚴峻，傷口過大需每日換藥，考慮到回臺灣尚需隔離，且無法得到完善醫療照顧，恐危害生命安全，因此不得已留在厦門治療，由於疫情至今仍無法排除，其因此病症也無法施打疫苗，以致回臺灣生命危險極大，在厦門醫療費用也較高，實非其所願，醫生也建議在此治療，不建議過度移動云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
(一)全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件申請人系爭 11 次門診及 3 次住院，其中 2 次門診已逾 6 個月申請期限、4 次門診未依規定檢附診斷證明文件，另 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院就醫，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 5 次門診及 3 次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
六、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用部分，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，
得於收受本審定書之次日起 30 日內向衛生福利部
(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區福建省厦門長庚醫院及厦門市第五醫院。二、就醫原因：右側乳癌破潰出血、感染性發熱、乳腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤內分泌治療等。三、就醫情形：（一）109 年 10 月 26 日、110 年 4 月 22 日、29 日、5 月 6 日、8 日、9 日、6 月 6 日、21 日、30 日、7 月 12 日、29 日計 11 次門診。（二）110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日及 6 月 21 日至 22 日計 3 次住院。四、核定內容：（一）109 年 10 月 26 日、110 年 4 月 22 日計 2 次門診：遲至 110 年 10 月 27 日(收件日)始提出自墊醫療費用核退之申請，已逾規定 6 個月內申請期限，該署未便辦理。（二）110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、6 月 21 日至 22 日計 3 次住院：經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與規定不符，所請核退，該署未便給付。（三）110 年 5 月 8 日、6 月 30 日、7 月 12 日、29 日計 4 次門診：未附診斷証明文件及正式收據，請於通知之日起 2 個月內補件，屆期如未補件，該署逕予退件結案；如為相同疾病複診，則非屬不可預期之緊急傷病。
理由	一、法令依據 (一)全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。 (二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 5 條第 1 項、附表及第 2 項。 (三)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、關於 109 年 10 月 26 日及 110 年 4 月 22 日計 2 次門診部分申請人於 109 年 10 月 26 日及 110 年 4 月 22 日 2 次門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應自各該次門診治療當日起 6 個月內之 110 年 4 月 26 日及 110 年 10 月 22 日向健保署提出醫療費用核退之申請，惟申請人均遲至 110 年 10 月 27 日始向健保署提出本件醫療費用核退之申請，有健保署臺北業務組蓋於申請人填具之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」上之收件章戳可稽，復為申請人所不否認，此部分即已逾 6 個月申請期限。三、關於 110 年 5 月 8 日、6 月 30 日、7 月 12 日及 29 日計 4 次門診部分（一）按全民健康保險法第 56 條第 2 項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具診斷書或證明文件，始得向健保署申請核退醫療費用，如有缺漏，健保署即無從據以審查及核退自墊醫療費用，審諸其意甚明。（二）此部分申請人所附之資料僅有「收費清單」、「收費票據」，並未依前開規定檢附診斷書或證明文件供核，即與前揭規定不符，健保署未准核退醫療費用，核無不合。四、關於 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院部分此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「門診病歷」、「24 小時內入出院記錄」、「診斷證明書」等就醫相關資料影本顯示：（一）申請人因右側乳癌，破潰出血於 110 年 4 月 29 日及 5 月 6 日門診， 5 月 9 日復因確診右乳癌 16 個月，寒顫伴發熱 4 小時，經門診轉住院就醫，診斷為「①右乳腺惡性腫瘤(局部晚期)；②感染性發熱；③中度貧血」，接受抗感染及內分泌治療，5 月 26 日出院，6 月 6 日複診，6 月 7 日至 8 日住院接受乳腺癌內分泌治療，另於 6 月 21 日經門診收治入院，接受下一周期乳腺癌內分泌治療，6 月 22 日出院。（二）查申請人於此次就醫前 16 個月即已確診右側乳腺癌，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，該等病症或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列緊急傷病範圍，系爭 5 次門診及 3 次住院之相關疾病及治療，即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院費用。五、申請人雖主張其因工作需要至厦門，期間因腫瘤傷口感染性發燒急診住進醫院，本想回臺灣治療，但因 110 年 5 月新冠疫情嚴峻，傷口過大需每日換藥，考慮到回臺灣尚需隔離，且無法得到完善醫療照顧，恐危害生命安全，因此不得已留在厦門治療，由於疫情至今仍無法排除，其因此病症也無法施打疫苗，以致回臺灣生命危險極大，在厦門醫療費用也較高，實非其所願，醫生也建議在此治療，不建議過度移動云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： (一)全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。（三）本件申請人系爭 11 次門診及 3 次住院，其中 2 次門診已逾 6 個月申請期限、4 次門診未依規定檢附診斷證明文件，另 110 年 4 月 29 日、5 月 6 日、9 日、6 月 6 日、21 日計 5 次門診及 110 年 5 月 9 日至 26 日、6 月 7 日至 8 日、21 日至 22 日計 3 次住院就醫，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭 5 次門診及 3 次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。六、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用部分，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。