【案例四七九】 衛部爭字第1113401306號
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 審定理由
一、查卷附資料，渠等 2 案，分述如下:
(一)○○○案
1.相關規定
(1)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 2.6.1.全民健康保險降血脂藥物給付規定表：
「全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表」
非藥物
治療起始藥物治療
血脂值血脂目標值
處方規定
心血管疾病或糖尿病患者
與藥物
治療可
並行TC≧160mg/dL
或
LDL-C≧100mg/dLTC＜160mg/dL
或
LDL-C＜100mg/dL第一年應每 3-6 個月抽血檢查一次，第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次，同時請注意副作用之產生如肝功能異常，橫紋肌溶解症。
(2)行為時藥品給付規定之 2.6.2.Ezetimibe(如 Ezetrol Tablets)： 「原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症、 同型接合子性麥脂醇血症(植物脂醇血症)患者並符合下列條 件之一者：
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無 不合，應予維持。
1. 符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表且對 Statins 類藥品發生無法耐受藥物不良反應（如 Severe myalgia、 Myositis）者。
2. 符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表經使用 Statins 類藥品單一治療 3 個月未達治療目標者，得合併 使用本案藥品與 Statins 類藥品。」。
(3)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項(以下簡稱審查 注意事項)總則貳、一、(四)5.前段：「申請爭議審議應檢送 原送審查之病歷資料」。
2. 本部就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療 專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，爭議審議階段僅就保險人依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保 險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提 出者，不予認定，先予敘明。
3. 系爭「CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS（BC24131100）」、 「Ezetimibe Sandoz 10mg Tablets（BC26552100）」項目， 健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼 「0308A」，申請理由略稱：「第二型糖尿病患者，高膽固醇血 症在長期服用 statin 且飲食控制下，LDL 140mg/dL(110 年 10 月 1 日)、133mg/dL(110 年 12 月 24 日)，因此使用 statin 合併 ezetimibe」，依病歷紀錄，病人診斷為「第二型糖尿病， 未伴有併發症、高血脂症」，茲就系爭項目，分述如下：
(1)系爭「CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS（BC24131100）」 項目部分，查所附 110 年 10 月 1 日、12 月 24 日檢驗報告無 健保署核蓋戳章，經詢據健保署 111 年 7 月 7 日提具意見表 示，略以:「未蓋章資料為這次爭審才補的」，則該檢驗報告 非原送審查之病歷資料，依前揭審查注意事項規定及審議意 旨，不予認定，復依原送審資料，系爭就醫日 110 年 12 月 31 日病情僅記載:「hyperlipidemia: controlled by stain and eztimibe, but LDL still can not reach the goal LDL:140mg/dL(2021/10), 133mg/dL(2021/12)…」，同意健保 署意見，不足以支持處方系爭項目之必要性。
(2)系爭「Ezetimibe Sandoz 10mg Tablets（BC26552100）」項 目部分，查病歷無病人對 Statins 類藥品發生無法耐受藥物 不良反應（如 Severe myalgia、Myositis）之相關病情記載， 且 110 年 10 月 8 日處方 rosuvastatin 藥物治療，距 110 年 12 月 31 日(系爭就醫日)未滿 3 個月，處方系爭 Ezetimibe 藥品，不符前揭「經使用 Statins 類藥品單一治療 3 個月…」 之規定。
(二)○○○案
1. 相關規定
行為時藥品給付規定之 5.1.3.2.dulaglutide(如 Trulicity)
「1.限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月之 後，HbA1c 仍高於 8.5%以上之第二型糖尿病患者：
(1)SGLT-2 抑制劑
(2)DPP-4 抑制劑
(3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品
(4)Insulin」。
2. 系爭項目為「TRULICITY injection 1.5mg/0.5mL（KC00978206）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予 支付理由代碼「0308A」，依病歷紀錄，病人診斷為「第二型 糖尿病，未伴有併發症」等，依系爭就醫日 110 年 12 月 18 日病歷僅記載：「This medication was adjusted and motified from according to patient’s glycemic control and other condition, Alc:8.1%(2021/10)」，無申請理由所 稱「原本在台北就診，血糖用藥口服降血糖藥(四種)加上 basal insulin 36U/d，糖化血色素為 8.7%」相關紀錄，亦 無病人已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類藥物之資料佐證，同意健保署意見，處方系 爭藥品，不符前揭規定。