案例

【案例四八○】衛部爭字第1113400329 號

審定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於 110 年 5 月 31 日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣 417 元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：澳門○○醫院等。
二、就醫原因：腰部挫傷、第五腰椎第一薦椎椎間盤輕度突出等。
三、就醫情形：
（一）110 年 3 月 5 日、5 月 31 日、8 月 20 日及 9 月 14 日計 4 次門診。
（二）110 年 5 月 31 日急診。
（三）110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 8 萬 3,774 元(含 110 年 5 月 31 門診醫療費用 2,156 元、110 年 5 月 31 日急診醫療費用 1,635 元及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院醫療費用 7 萬 906 元)。
五、核定內容：
（一）110 年 3 月 5 日門診：已逾 6 個月申請期限。
（二）110 年 5 月 31 日門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院：不符不可預期之緊急傷病，不予給付。
（三）110 年 5 月 31 日急診：依收據記載金額，核實核退 1,635 元。
（四）110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診：缺診斷，請於通知之日起 2 個月內補件，並檢附通知影本再辦理，屆期如未補件，該署不再受理。如為相同疾病複診則非屬不可預期之緊急傷病。

審定理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。
（二）全民健康保險法第 51 條第 10 款、第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 5 條第 1 項及附表、第 6 條第 1 項第 2 款前段。
（四）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、關於 110 年 3 月 5 日門診部分
申請人於 110 年 3 月 5 日門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應自該次門診治療當日起 6 個月內之 110 年 9 月 5 日向健保署提出醫療費用之申請，該日為星期日，延至 9 月 6 日，惟申請人遲至 110 年 10 月 18 日始向該署提出醫療費用核退之申請，有健保署○○業務組蓋於申請人申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」上之收件章戳可按，復為申請人所不否認，該次門診即已逾 6 個月申請期限，健保署未准核退，於法並無不合。
三、關於 110 年 5 月 31 日急診、門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分
此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「磁力共振掃描 MRI」、「出院小結」、「疾病證明」、照片等就醫相關資料影本顯示，申請人因「110 年 5 月 27 日在院外按摩，期間被人踩背後，出現腰背部疼痛，進行性加重，活動時劇烈伴下肢麻痺無力，行走困難」，經 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，並於同日轉住院，診斷為「腰部挫傷」，住院期間接受藥物及物理治療，於 110 年 6 月 16 日出院，茲查核分述如下：
（一）關於 110 年 5 月 31 日急診部分
此部分經健保署認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，並依規定核實核退該次急診費用在案。
（二）關於 110 年 5 月 31 日門診部分
1. 關於醫療費用 417 元部分
此部分申請人於 111 年 1 月 28 日 (本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額，於扣除本保險不給付之交通費 1,739 元後，核退該次門診費用 417 元(計算式：2,156 元-1,739 元=417 元)，並於 111 年 2 月 22 日以受理號碼 0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
2. 關於其餘未准核退之醫療費用差額 1,739 元部分此部分門診費用差額計 1,739 元係申請人該次門診費用中本保險不給付之交通費，健保署不予核退，核無不合。
（三）關於 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分
1. 健保署提具意見及補充意見
為維護保險對象權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實、理由及檢附相關證明文件，再送專業審查結果，認為申請人因第五腰椎第一薦椎椎間盤突出住院，但無積極之治療，實無住院之必要，而住院疾病證明及 MRI 光碟資料無法推翻之前不予給付之理由，仍維持原核定。
2. 此部分經本部委請醫療專家審查結果認為，腰部挫傷治療予以口服止痛藥及休息即可，不需住院治療，健保署核退 1 次急診及 1 次門診費用，已足因應醫療之所需，同意健保署意見，不予核退 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院費用。
四、關於 110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診部分
（一）按全民健康保險法第 56 條第 2 項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具診斷書或證明文件，始得向健保署申請核退醫療費用，如有缺漏，健保署即無從據以審查及核退自墊醫療費用，審諸其意甚明。
（二）查申請人該 2 次門診僅檢附「收據」，並無診斷書或證明文件供核，即與前揭全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項之附表規定不符，健保署不予核退該 2 次門診費用，經核並無不合。
五、申請人主張其去按摩店請按摩師全身油壓，但按摩師踩其腰椎、背及靠近頸椎處，結束按摩後回家休息，要起身時卻無法動彈，下半身麻痺，救護人員到家後，每一步搬動都讓其非常疼痛，急診醫師也要求其立刻住院，住院期間生活無法自理，出院則是因無力負擔醫療費用主動提出。出院時醫師叮囑其要一直在家平躺，下次複診時再評估下一步診治，若其情況輕微，澳門政府會批准一個外國人特殊延期逗留簽證並讓其治療直到康復嗎?其行動不便，防疫旅館不接受其獨自隔離，父母亦無法陪同其隔離，故無法回臺云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又前揭核退辦法並賦予健保署對臺灣地區外之核退案件，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件申請人系爭 1 次急診、4 次門診及 1 次住院，其中 1 次門診已逾 6 個月申請期限、2 次門診未依規定檢附診斷證明文件，另 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，業經有審核權限之機關健保署依規定核付醫療費用在案，其餘 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為無住院之必要，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
六、綜上，原核定關於重新核定核退申請人醫療費用 417 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。
據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服
得於收受本審定書之次日起 30 日內向
衛生福利部 (臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。

審定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人於 110 年 5 月 31 日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣 417 元部分申請審議不受理。二、其餘申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：澳門○○醫院等。二、就醫原因：腰部挫傷、第五腰椎第一薦椎椎間盤輕度突出等。三、就醫情形：（一）110 年 3 月 5 日、5 月 31 日、8 月 20 日及 9 月 14 日計 4 次門診。（二）110 年 5 月 31 日急診。（三）110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院。四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 8 萬 3,774 元(含 110 年 5 月 31 門診醫療費用 2,156 元、110 年 5 月 31 日急診醫療費用 1,635 元及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院醫療費用 7 萬 906 元)。五、核定內容：（一）110 年 3 月 5 日門診：已逾 6 個月申請期限。（二）110 年 5 月 31 日門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院：不符不可預期之緊急傷病，不予給付。（三）110 年 5 月 31 日急診：依收據記載金額，核實核退 1,635 元。（四）110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診：缺診斷，請於通知之日起 2 個月內補件，並檢附通知影本再辦理，屆期如未補件，該署不再受理。如為相同疾病複診則非屬不可預期之緊急傷病。
審定理由	一、法令依據（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。（二）全民健康保險法第 51 條第 10 款、第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 5 條第 1 項及附表、第 6 條第 1 項第 2 款前段。（四）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、關於 110 年 3 月 5 日門診部分申請人於 110 年 3 月 5 日門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應自該次門診治療當日起 6 個月內之 110 年 9 月 5 日向健保署提出醫療費用之申請，該日為星期日，延至 9 月 6 日，惟申請人遲至 110 年 10 月 18 日始向該署提出醫療費用核退之申請，有健保署○○業務組蓋於申請人申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」上之收件章戳可按，復為申請人所不否認，該次門診即已逾 6 個月申請期限，健保署未准核退，於法並無不合。三、關於 110 年 5 月 31 日急診、門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「磁力共振掃描 MRI」、「出院小結」、「疾病證明」、照片等就醫相關資料影本顯示，申請人因「110 年 5 月 27 日在院外按摩，期間被人踩背後，出現腰背部疼痛，進行性加重，活動時劇烈伴下肢麻痺無力，行走困難」，經 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，並於同日轉住院，診斷為「腰部挫傷」，住院期間接受藥物及物理治療，於 110 年 6 月 16 日出院，茲查核分述如下：（一）關於 110 年 5 月 31 日急診部分此部分經健保署認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，並依規定核實核退該次急診費用在案。（二）關於 110 年 5 月 31 日門診部分 1. 關於醫療費用 417 元部分此部分申請人於 111 年 1 月 28 日 (本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額，於扣除本保險不給付之交通費 1,739 元後，核退該次門診費用 417 元(計算式：2,156 元-1,739 元=417 元)，並於 111 年 2 月 22 日以受理號碼 0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 2. 關於其餘未准核退之醫療費用差額 1,739 元部分此部分門診費用差額計 1,739 元係申請人該次門診費用中本保險不給付之交通費，健保署不予核退，核無不合。（三）關於 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分 1. 健保署提具意見及補充意見為維護保險對象權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實、理由及檢附相關證明文件，再送專業審查結果，認為申請人因第五腰椎第一薦椎椎間盤突出住院，但無積極之治療，實無住院之必要，而住院疾病證明及 MRI 光碟資料無法推翻之前不予給付之理由，仍維持原核定。 2. 此部分經本部委請醫療專家審查結果認為，腰部挫傷治療予以口服止痛藥及休息即可，不需住院治療，健保署核退 1 次急診及 1 次門診費用，已足因應醫療之所需，同意健保署意見，不予核退 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院費用。四、關於 110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診部分（一）按全民健康保險法第 56 條第 2 項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具診斷書或證明文件，始得向健保署申請核退醫療費用，如有缺漏，健保署即無從據以審查及核退自墊醫療費用，審諸其意甚明。（二）查申請人該 2 次門診僅檢附「收據」，並無診斷書或證明文件供核，即與前揭全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項之附表規定不符，健保署不予核退該 2 次門診費用，經核並無不合。五、申請人主張其去按摩店請按摩師全身油壓，但按摩師踩其腰椎、背及靠近頸椎處，結束按摩後回家休息，要起身時卻無法動彈，下半身麻痺，救護人員到家後，每一步搬動都讓其非常疼痛，急診醫師也要求其立刻住院，住院期間生活無法自理，出院則是因無力負擔醫療費用主動提出。出院時醫師叮囑其要一直在家平躺，下次複診時再評估下一步診治，若其情況輕微，澳門政府會批准一個外國人特殊延期逗留簽證並讓其治療直到康復嗎?其行動不便，防疫旅館不接受其獨自隔離，父母亦無法陪同其隔離，故無法回臺云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又前揭核退辦法並賦予健保署對臺灣地區外之核退案件，有審核其醫療是否適當且合理之權限。（三）本件申請人系爭 1 次急診、4 次門診及 1 次住院，其中 1 次門診已逾 6 個月申請期限、2 次門診未依規定檢附診斷證明文件，另 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，業經有審核權限之機關健保署依規定核付醫療費用在案，其餘 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為無住院之必要，已如前述，申請人所稱，核有誤解。六、綜上，原核定關於重新核定核退申請人醫療費用 417 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。