案例

【案例四八一】衛部爭字第1113401923號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

依據
全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、查卷附資料，渠等 2 案，分述如下:
(一)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之6.2.5.Montelukast sodium 4mg(如Singulair Chewable Tab.4mg)：須符合下列各項條件：「2.Chewable Tab.4mg限用於二歲~五歲嬰幼兒…。」
2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 4MG〈BC23398100〉」項目，健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」，依病歷紀錄，病人診斷為「其他氣喘」等，申請理由雖略稱：「病人長期氣喘追蹤，…家屬表示雖滿6歲，使用5mg Singulair 副作用變明顯，…故用回較低的4mg劑量」，惟病人民國○年○月○日生，距系爭就醫日110年4月22日已逾6歲，處方系爭藥品不符前揭「限用於二歲~五歲…」之規定。
(二) ○○○案
1.相關規定
行為時藥品給付規定之6.2.4.Montelukast sodium (如Singulair Chewable Tabs)：「1.限用於六歲以上之小兒及成人「輕度至中度持續性支氣管哮喘」疾患。」
2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 5MG〈BC22779100〉」項目，健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」、「病人年齡不符，呼吸Wheezing(-)、retraction(-)」，依病歷紀錄，病人診斷為「氣喘併(急性)發作」等，申請理由雖略稱：「病人早已確診氣喘病史，這次發作亦是氣喘發作… Singulair 用來預防氣喘加劇，並不是治療氣喘…」，惟病人民國○年○月○日生，距系爭就醫日 110年5月1日未滿 6 歲，處方系爭藥品，不符前揭「限用於六歲以上之小2兒…」之規定。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
三、至○○○案，申請理由雖略稱：「使用欣流符合醫學共識」云云，惟健保署業於105年10月20日以健保審字第1050036445號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會員，再次重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告周知且具一致性之法令規定，申請人所稱「醫學共識」，非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令，所稱尚難執為本案之論據，併予敘明。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
依據	全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
審定理由	一、查卷附資料，渠等 2 案，分述如下: (一)○○○案 1.相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之6.2.5.Montelukast sodium 4mg(如Singulair Chewable Tab.4mg)：須符合下列各項條件：「2.Chewable Tab.4mg限用於二歲~五歲嬰幼兒…。」 2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 4MG〈BC23398100〉」項目，健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」，依病歷紀錄，病人診斷為「其他氣喘」等，申請理由雖略稱：「病人長期氣喘追蹤，…家屬表示雖滿6歲，使用5mg Singulair 副作用變明顯，…故用回較低的4mg劑量」，惟病人民國○年○月○日生，距系爭就醫日110年4月22日已逾6歲，處方系爭藥品不符前揭「限用於二歲~五歲…」之規定。 (二) ○○○案 1.相關規定行為時藥品給付規定之6.2.4.Montelukast sodium (如Singulair Chewable Tabs)：「1.限用於六歲以上之小兒及成人「輕度至中度持續性支氣管哮喘」疾患。」 2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 5MG〈BC22779100〉」項目，健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」、「病人年齡不符，呼吸Wheezing(-)、retraction(-)」，依病歷紀錄，病人診斷為「氣喘併(急性)發作」等，申請理由雖略稱：「病人早已確診氣喘病史，這次發作亦是氣喘發作… Singulair 用來預防氣喘加劇，並不是治療氣喘…」，惟病人民國○年○月○日生，距系爭就醫日 110年5月1日未滿 6 歲，處方系爭藥品，不符前揭「限用於六歲以上之小2兒…」之規定。二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。三、至○○○案，申請理由雖略稱：「使用欣流符合醫學共識」云云，惟健保署業於105年10月20日以健保審字第1050036445號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會員，再次重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告周知且具一致性之法令規定，申請人所稱「醫學共識」，非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令，所稱尚難執為本案之論據，併予敘明。