案例

【案例四八二】衛部爭字第1113402140 號

審定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人員工楊○明於 111 年 3 月 23 日急診就醫自付之醫療費用計新臺幣 3,641 元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、申請人員工楊○明境外就醫地點：大陸地區北京市○醫院。
二、就醫原因：胸悶、上呼吸道過敏反應、呼吸道感染（依健保署意見書記載）。
三、就醫情形：111 年 3 月 23 日急診。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)5,693 元。
五、核定內容：本件經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。

審定理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。
（二）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 6 條第 1 項第 2 款及第 2 項。
（四）健保署 111 年 1 月 11 日健保醫字第 1110771721 號公告。
二、關於醫療費用 3,641 元部分
此部分申請人於 111 年 7 月 12 日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意按前開公告之核退上限，急診每次 3,641 元，核退該次急診費用 3,641 元，並於 111 年 7 月 25 日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核退申請人員工楊○明在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
三、關於其餘未准核退之醫療費用 2,052 元部分此部分係申請人員工楊○明系爭急診費用中超過核退上限之醫療費用 2,052 元（5,693 元-3,641 元=2,052 元），健保署未准核退，於法並無不合。
四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用計 3,641 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。
據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人員工楊○明於 111 年 3 月 23 日急診就醫自付之醫療費用計新臺幣 3,641 元部分申請審議不受理。二、其餘申請審議駁回。
事實	一、申請人員工楊○明境外就醫地點：大陸地區北京市○醫院。二、就醫原因：胸悶、上呼吸道過敏反應、呼吸道感染（依健保署意見書記載）。三、就醫情形：111 年 3 月 23 日急診。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)5,693 元。五、核定內容：本件經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
審定理由	一、法令依據（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。（二）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 6 條第 1 項第 2 款及第 2 項。（四）健保署 111 年 1 月 11 日健保醫字第 1110771721 號公告。二、關於醫療費用 3,641 元部分此部分申請人於 111 年 7 月 12 日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意按前開公告之核退上限，急診每次 3,641 元，核退該次急診費用 3,641 元，並於 111 年 7 月 25 日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核退申請人員工楊○明在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。三、關於其餘未准核退之醫療費用 2,052 元部分此部分係申請人員工楊○明系爭急診費用中超過核退上限之醫療費用 2,052 元（5,693 元-3,641 元=2,052 元），健保署未准核退，於法並無不合。四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用計 3,641 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。