修訂後給付規定    

原給付規定

分類碼：I203-22
可吸收性栓塞微粒球（自111.9.1起生效）
一、適應症：符合診療項目33144B「血管阻塞術-Lipiodol」之肝癌病人(ICD-10-CM：C22.0肝細胞癌、C22.3肝血管肉瘤、C22.7其他特定肝上皮細胞癌、C22.8原發性肝惡性腫瘤，未明示型、C22.9未明示為原發性或續發性之肝惡性腫瘤)接受TACE治療使用。
二、 每次限用一瓶。

可吸收性栓塞微粒球
（自110.12.1起生效）
一、適應症：符合診療項目33144B「血管阻塞術-Lipiodol」之肝癌病人接受TACE治療使用。
二、每次限用一瓶。

為使特材符合給付規定使用及審查標準之一致性，爰增列肝癌病人之ICD-10-CM。

分類碼：I203-23
液態栓塞系統-周邊神經血管：
一、適應症：符合診療項目33075B「血管阻塞術」之周邊動靜脈畸型或瘻管(ICD-10-CM：I28.0肺血管動靜脈廔管、I77.0後天性動靜脈瘻管、Q25.72先天性肺動靜脈畸形、Q27.30未明示部位動靜脈畸形、Q27.31上肢動靜脈畸形、Q27.32下肢動靜脈畸形、Q27.33消化系統動靜脈畸形、Q27.34腎血管動靜脈畸形、Q27.39其他部位動靜脈畸形)。
二、須事前審查。
三、申報方式：單一病灶使用量超過四點五毫升，以六毫升規格申報；使用量如超過六毫升，比照前述方式，每六毫升內使用量超過四點五毫升，以六毫升規格品項申報。

液態栓塞系統-周邊神經血管：
一、適應症：符合診療項目33075B「血管阻塞術」之周邊動靜脈畸型或瘻管。
二、 須事前審查。
三、申報方式：單一病灶使用量超過四點五毫升，以六毫升規格申報；使用量如超過六毫升，比照前述方式，每六毫升內使用量超過四點五毫升，以六毫升規格品項申報。

為使特材符合給付規定使用及審查標準之一致性，爰增列周邊動靜脈畸型或瘻管之ICD-10-CM。