案例

【案例四八四】衛部爭字第1113402857號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

如附表。

附表
衛部爭字第 1113402857 號

序號

複核受理編號
姓名
性別
科別

項目名稱
(醫令代碼)

爭
議
量

審定
結果

理由

撤銷

駁回

１

○○○
○○○
男
皮膚科

TALTZ injection
〈KC010632 09〉

3

3
一、相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定之 8.2.4.4. ixekizumab (如 Taltz)：用於活動性乾癬性關節炎－乾癬性周邊關節炎治療部分
「3.需符合下列所有條件：
(4)應先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAID)及疾病修飾治療藥物(DMARDs)，且必須曾使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不彰。
i.疾病修飾治療藥物〔DMARDs 包括下列四種: sulfasalazine、 methotrexate (MTX)、 cyclosporine、 leflunomide〕，治療至少六個月…。」。
二、健保署審核意見
(一) 初核：no ESR, CRP, ultrasound images; DMARD 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。
(二) 複核：DMARD 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。
三、申請理由要旨
(一) 病人為男性乾癬性關節炎患者，使用 DMARDs 及 NSAIDs 藥物合併治療至今將近一年，MTX 15mg/QW 及 Celebrex 400mg/QD (110 年 6 月 29 日-迄今)，期間因療效不佳故合併 Leflunomide 20mg/QD(110 年 12 月 11 日-迄今)，傳統口服藥物治療至今雖於皮膚治療有效，但仍多處關節腫脹疼痛未見明顯改善。
(二) 於 111 年 5 月 28 日經院內申請使用 Taltz 治療，最近一次返診 111 年 7 月 23 日 TJC:10→4， SJC:6→2，病人及醫師評估分數均 4→1 分，Pasi=0，關節總痛數皆有減少 30%以上，為持續穩定控制患者病情，Taltz 續用申請。
四、病歷記載、病情部分
(一) 申請書所載傷病名稱為「L4059」（其他乾癬性關節病變）。
(二) 依健保署 111 年 9 月 5 日提供「○○○用藥歷程」資料顯示，申請人醫院於 111 年 5 月 28 日至 7 月 23 日(該署免除事前審查申請作業，院所自主管理期間)，使用系爭 Taltz 藥品共 4 劑，復於 111 年 7 月 26 日(本件送核受理日)申請續用系爭 Taltz 藥品，先予敘明。
(三) 查卷附資料，依「全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Ixekizumab 申請表」及病歷記載，病人診斷為「Psoriatic arthritis mutilans」，於 110 年 2 月 20 日至 111 年 5 月 21 日期間使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAID)Celebrex 合併 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)，分別為 methotrexate(MTX)、Leflunomide進行治療，其中 Leflunomide 使用時間(110 年 12 月 11 日至 111 年 5 月 21 日) 僅 5 個多月，未達 6 個月，申請使用系爭藥品，不符前揭「曾使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)…治療至少六個月…」之規定。
五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，
訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起
（地址：新北市新店區中興路1段248號）；
逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起
（地址：臺北市士林區文林路725號）

附表衛部爭字第 1113402857 號
序號	複核受理編號姓名性別科別	項目名稱 (醫令代碼)	爭議量	審定結果		理由
				撤銷	駁回
１	○○○ ○○○ 男皮膚科	TALTZ injection 〈KC010632 09〉	3		3	一、相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定之 8.2.4.4. ixekizumab (如 Taltz)：用於活動性乾癬性關節炎－乾癬性周邊關節炎治療部分「3.需符合下列所有條件： (4)應先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAID)及疾病修飾治療藥物(DMARDs)，且必須曾使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不彰。 i.疾病修飾治療藥物〔DMARDs 包括下列四種: sulfasalazine、 methotrexate (MTX)、 cyclosporine、 leflunomide〕，治療至少六個月…。」。二、健保署審核意見 (一) 初核：no ESR, CRP, ultrasound images; DMARD 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。 (二) 複核：DMARD 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。三、申請理由要旨 (一) 病人為男性乾癬性關節炎患者，使用 DMARDs 及 NSAIDs 藥物合併治療至今將近一年，MTX 15mg/QW 及 Celebrex 400mg/QD (110 年 6 月 29 日-迄今)，期間因療效不佳故合併 Leflunomide 20mg/QD(110 年 12 月 11 日-迄今)，傳統口服藥物治療至今雖於皮膚治療有效，但仍多處關節腫脹疼痛未見明顯改善。 (二) 於 111 年 5 月 28 日經院內申請使用 Taltz 治療，最近一次返診 111 年 7 月 23 日 TJC:10→4， SJC:6→2，病人及醫師評估分數均 4→1 分，Pasi=0，關節總痛數皆有減少 30%以上，為持續穩定控制患者病情，Taltz 續用申請。四、病歷記載、病情部分 (一) 申請書所載傷病名稱為「L4059」（其他乾癬性關節病變）。 (二) 依健保署 111 年 9 月 5 日提供「○○○用藥歷程」資料顯示，申請人醫院於 111 年 5 月 28 日至 7 月 23 日(該署免除事前審查申請作業，院所自主管理期間)，使用系爭 Taltz 藥品共 4 劑，復於 111 年 7 月 26 日(本件送核受理日)申請續用系爭 Taltz 藥品，先予敘明。 (三) 查卷附資料，依「全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Ixekizumab 申請表」及病歷記載，病人診斷為「Psoriatic arthritis mutilans」，於 110 年 2 月 20 日至 111 年 5 月 21 日期間使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAID)Celebrex 合併 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)，分別為 methotrexate(MTX)、Leflunomide進行治療，其中 Leflunomide 使用時間(110 年 12 月 11 日至 111 年 5 月 21 日) 僅 5 個多月，未達 6 個月，申請使用系爭藥品，不符前揭「曾使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)…治療至少六個月…」之規定。五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。