【案例四八七】 衛部爭字第1113403408號
審 定
主文
原核定撤銷，同意所請如附表。
事實
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由
依據
全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
審定理由
如附表。
附表
衛部爭字第1113403408號序號
複核受理編號
姓名
性別
科別項目名稱
(醫令代碼)爭
議
量審定
結果理 由
撤銷
駁回
１
○○○
○○○
男
皮膚科SIMPONI TM (GOLIMUMAB ),SOLUTION FOR INJECTION (KC00911206)
3
3
一、相關規定 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品 給付規定之 8.2.4.4.golimumab (如Simponi)：用於活動性乾癬性關節炎－乾癬性周邊關節炎治 療部分
「3. 需符合下列所有條件：
(3)三個或是三個以上的疼痛關 節及三個或三個以上的腫脹關節，且至少間隔 4 週 (含 ) 以上之連續兩次評估均符合上述條件。
(4)應先使用非類固醇類消炎止痛劑 (NSAID)及疾病修飾治療藥物 (DMARDs)，且必須曾使用過至少 2 種疾病修飾治療 藥物 (DMARDs)進行充分的治 療，但療效不彰。 i.疾病修飾治療藥物〔 DMARDs 包括下 列四種 : sulfasalazine、 methotrexate(MTX)、 cyclosporine、 leflunomide 〕，治療至少六個月，且至少有兩個月都達標準目標劑量 ( 除非有明顯副作用或毒性反應 )，仍然未達療效者。ii.疾病修飾治療藥物中 sulfasalazine 、 methotrexate(MTX)、 cyclosporine 為第一線藥物，leflunomide 為第二線藥物 ，第一線疾病修飾類藥物治療 無效，應先經 leflunomide 治療 3 個月無效…。」
二、健保署審核意見
(一)初核：Arheuma 20mg/QD(111 年 5 月 19 日至今 )標準劑量使用未達 3 個月以上。
(二)複核：DMARDs,MTX,SSZ 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。
三、申請理由要旨
患者確實已達先後使用兩種 DMARDs
(含二線藥物 3 個月〔12 週〕 ) 治療 6 個月〔 24 週〕 )，且至少有兩個月都達標準目標劑量以上：Methotrexate 15mg/QW(111 年 2 月 23 日至 111 年 5 月 18 日、 111 年 9 月 8 日 :PsO and PsA flare up after oral artheuma, Change back Methotrexate 6# 至今 )，Arheuma 20mg/QD (111 年 5 月 19 日至 111 年 9 月 8 日 )。
四、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「L4050」 (關節病型乾癬 )。
(二)查卷附資料，依病歷紀錄，病人診斷為乾癬性關節炎等，申 請使用系爭藥品，符合前揭規 定，分述如下：
1.依「全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Golimumab 申請表」記載， DMARDs 使
用情形綜整 臚列如下表：
藥物名稱標準目標
劑量使用劑量
使用時間(月數)
Methotrexate
(MTX)15mg/週
15mg/週
111年2月23日至111年5月
18日(>2.5月)15mg/週
111年9月9日至111年9月16
日(本件送核爱理日)<1個月)Arheuma
(leflunomide)20mg/day
20mg/day
111年5月19日至111年9月8
日(>3個月)2.承上表所示，病人自 111 年 2 月 23 日至 111 年 9 月 16 日，已先 後使用 MTX 及 leflunomide 治療至少 6 個月，且有 2 個月達標準目標劑量 (標準目標劑量： MTX： 15mg/週、 Arheuma 20mg/day) ，依 111 年 8 月 11 日及 9 月 8 日之「乾癬性關節炎評估表」顯 示，連續兩次關節炎評估間隔為 4 週，病人有三個以上疼痛及腫脹關節，顯示未達療效。
五、綜上，以健保給付系爭項目尚屬病情所需，爰將原核定撤銷，同意所請。本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，
訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起
（地址：新北市新店區中興路1段248號）；
逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起
（地址：臺北市士林區文林路725號）