案例

【案例四九一】衛部爭字第1113403618 號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫療財團法人○○○○醫院。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「左側支氣管或肺惡性腫瘤(診斷代碼：C3492）」。
三、核定內容
本件經審查醫師審查，認為「no evidence of active treatment currently」，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。
（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。
二、健保署提具意見
（一）申請人因肺癌（ICD-9-CM:162）於95年8月21日辦理重大傷病新申請，核定5年，100年8月20日屆滿；並於100年7月28日申請肺惡性腫瘤（ICD-9-CM:1629）換發，核定5年，105年8月20日屆滿，再於106年6月8日申請左側支氣管或肺惡性腫瘤（ICD-9-CM:C3492）換發，核定5年，111年6月7日屆滿。
（二）本件經再送專業審查，認為依據申請人最近一次電腦斷層CT報告（執行時間：111年7月29日）記載，RMLlesion post-op partial atelectasis or inflammation; less likely recurrence，無明顯變化，雖然正子（PET）及腫瘤指數（CEA）無法排除肺癌復發，但因申請人目前未接受更進一步檢查（如切片手術）或進一步治療（免疫療法或其他標靶治療），故維持不同意給予重大傷病證明。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」、「診斷證明書」、「電腦斷層檢查-3」、「正子造影-全身（Whole Body）」、「核醫RIA檢驗（癌胚胎抗原（CEA）」、「基因定序中心（TSO500微量腫瘤基因檢測）」等相關資料及健保署意見書顯示：
（一）申請人於95年8月14日經診斷為肺癌並接受左上肺葉切除，並申准核發效期5年之重大傷病證明，嗣申准核發效期至105年8月20日屆滿後，於106年6月8日申准核發「左側支氣管或肺惡性腫瘤」（診斷代碼C34921），效期至111年6月7日屆滿後，於111年9月23日檢附「診斷證明書」、「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」及病歷資料申請換發重大傷病證明，該等資料於臨床上固懷疑為肺癌復發，但並無細胞學或病理切片報告可佐證申請人於111年9月23日申請換發重大傷病證明當時有肺癌復發，尚不符合全民健康保險重大傷病項目第1項所列癌症需積極或長期治療之條件。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。
四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者
向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；
逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫療財團法人○○○○醫院。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「左側支氣管或肺惡性腫瘤(診斷代碼：C3492）」。三、核定內容本件經審查醫師審查，認為「no evidence of active treatment currently」，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。二、健保署提具意見（一）申請人因肺癌（ICD-9-CM:162）於95年8月21日辦理重大傷病新申請，核定5年，100年8月20日屆滿；並於100年7月28日申請肺惡性腫瘤（ICD-9-CM:1629）換發，核定5年，105年8月20日屆滿，再於106年6月8日申請左側支氣管或肺惡性腫瘤（ICD-9-CM:C3492）換發，核定5年，111年6月7日屆滿。（二）本件經再送專業審查，認為依據申請人最近一次電腦斷層CT報告（執行時間：111年7月29日）記載，RMLlesion post-op partial atelectasis or inflammation; less likely recurrence，無明顯變化，雖然正子（PET）及腫瘤指數（CEA）無法排除肺癌復發，但因申請人目前未接受更進一步檢查（如切片手術）或進一步治療（免疫療法或其他標靶治療），故維持不同意給予重大傷病證明。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」、「診斷證明書」、「電腦斷層檢查-3」、「正子造影-全身（Whole Body）」、「核醫RIA檢驗（癌胚胎抗原（CEA）」、「基因定序中心（TSO500微量腫瘤基因檢測）」等相關資料及健保署意見書顯示：（一）申請人於95年8月14日經診斷為肺癌並接受左上肺葉切除，並申准核發效期5年之重大傷病證明，嗣申准核發效期至105年8月20日屆滿後，於106年6月8日申准核發「左側支氣管或肺惡性腫瘤」（診斷代碼C34921），效期至111年6月7日屆滿後，於111年9月23日檢附「診斷證明書」、「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」及病歷資料申請換發重大傷病證明，該等資料於臨床上固懷疑為肺癌復發，但並無細胞學或病理切片報告可佐證申請人於111年9月23日申請換發重大傷病證明當時有肺癌復發，尚不符合全民健康保險重大傷病項目第1項所列癌症需積極或長期治療之條件。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）