案例

【案例四九二】衛部爭字第1113403668 號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：加拿大○○等。
二、就醫原因：頭暈、心悸等。
三、就醫情形：(依病歷及健保署意見書記載)
（一）111年5月21日及23日計2次急診(其中111年5月21日原核定誤載為門診，已於111年11月15日更正並補付費用)。
（二）111年5月25日、30日、6月1日及3日計4次門診。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計12萬7,195元。
五、核定內容：
（一）111年5月21日、23日急診及5月25日門診：同意依健保署公告「111年4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,122元，急診每次3,716元，分別核退1次門診、1 次急診及1 次門診費用各1,122元、3,716元及1,122元，計5,960元(1,122元+3,716元+1,122元=5,960元)；其餘醫療費用，不予核退。
（二）111年5月30日、6月1日及3日門診：經審查核定，不符不可預期之緊急傷病，核定不予核退醫療費用。
六、申請人檢附111年5月30日、6月1日及3日於Dr.Hsu’s TCM/Acupuncture Clinic門診之「Insurance Claim Form」影本，就未准核退之該3次中醫門診費用部分不服，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55 條第2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條。
（三）改制前行政院衛生署(於102 年7 月23 日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函。
二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「Insurance Claim Form」影本顯示：
（一）申請人於111年5月30日、6月1日及3日門診就醫，卷附「Insurance Claim Form」僅記載「Diagnosis/condition claim for：」(診斷/聲稱)為「呼吸困難，頭暈，心悸」及「Type of treatment ordered」(處置醫令)為「針灸、內服藥」，並無情況緊急之相關描述，且其病情或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用。
三、申請人主張其111年(誤繕為110年)5月21日至加拿大○○急診，5月23日至溫哥華○○○急診，經檢查發現肺部感染才造成呼吸困難，服用完醫院提供之抗生素，經過數日，依然呼吸困難，喘不過氣，全身癱軟，經常感到快窒息，症狀毫無改善，幸經親友介紹中醫師，在針灸及服用中藥後，原本呼吸困難，頭暈及心悸症狀才漸漸緩解，才有辦法搭機回國云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭111年5月30日、6月1日及3日門診均非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
四、綜上，健保署未准核退系爭111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用，並無不合，原核定關於此部分應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：加拿大○○等。二、就醫原因：頭暈、心悸等。三、就醫情形：(依病歷及健保署意見書記載) （一）111年5月21日及23日計2次急診(其中111年5月21日原核定誤載為門診，已於111年11月15日更正並補付費用)。（二）111年5月25日、30日、6月1日及3日計4次門診。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計12萬7,195元。五、核定內容：（一）111年5月21日、23日急診及5月25日門診：同意依健保署公告「111年4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,122元，急診每次3,716元，分別核退1次門診、1 次急診及1 次門診費用各1,122元、3,716元及1,122元，計5,960元(1,122元+3,716元+1,122元=5,960元)；其餘醫療費用，不予核退。（二）111年5月30日、6月1日及3日門診：經審查核定，不符不可預期之緊急傷病，核定不予核退醫療費用。六、申請人檢附111年5月30日、6月1日及3日於Dr.Hsu’s TCM/Acupuncture Clinic門診之「Insurance Claim Form」影本，就未准核退之該3次中醫門診費用部分不服，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55 條第2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條。（三）改制前行政院衛生署(於102 年7 月23 日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函。二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「Insurance Claim Form」影本顯示：（一）申請人於111年5月30日、6月1日及3日門診就醫，卷附「Insurance Claim Form」僅記載「Diagnosis/condition claim for：」(診斷/聲稱)為「呼吸困難，頭暈，心悸」及「Type of treatment ordered」(處置醫令)為「針灸、內服藥」，並無情況緊急之相關描述，且其病情或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用。三、申請人主張其111年(誤繕為110年)5月21日至加拿大○○急診，5月23日至溫哥華○○○急診，經檢查發現肺部感染才造成呼吸困難，服用完醫院提供之抗生素，經過數日，依然呼吸困難，喘不過氣，全身癱軟，經常感到快窒息，症狀毫無改善，幸經親友介紹中醫師，在針灸及服用中藥後，原本呼吸困難，頭暈及心悸症狀才漸漸緩解，才有辦法搭機回國云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭111年5月30日、6月1日及3日門診均非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署未准核退系爭111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。