案例

【案例四九三】衛部爭字第1113403677 號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據
全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定
理由

一、相關規定

行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 2.11.1.Febuxostat：「限慢性痛風患者之高尿酸血症使用…」。

二、查所附資料，渠等個案，系爭項目皆為「FORLITON F.C. TABLETS 80MG〈AC59209100〉」，分述如下：

(一)○○○案，健保署初、複核意見皆為「0308A，DISCREPANT USING THIS DRUG RULE」，依系爭就醫日111年3月4日病歷紀錄，病人診斷為「Meniere's disease, u(nspecified ear)」等，病歷未見慢性痛風之相關診斷，同意健保署意見，使用系爭藥品，不符前揭規定。

(二)○○○案，健保署初、複核意見皆為「0308A，discrepant to use feburic rule」，依病歷紀錄，病人診斷為「本態性高血壓」等，109年5月11日至111年3月4日病歷未見慢性痛風之相關診斷，依系爭就醫日111年3月16日病情記載，同意健保署意見，使用系爭藥品，不符前揭規定。

三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	一、相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 2.11.1.Febuxostat：「限慢性痛風患者之高尿酸血症使用…」。二、查所附資料，渠等個案，系爭項目皆為「FORLITON F.C. TABLETS 80MG〈AC59209100〉」，分述如下： (一)○○○案，健保署初、複核意見皆為「0308A，DISCREPANT USING THIS DRUG RULE」，依系爭就醫日111年3月4日病歷紀錄，病人診斷為「Meniere's disease, u(nspecified ear)」等，病歷未見慢性痛風之相關診斷，同意健保署意見，使用系爭藥品，不符前揭規定。 (二)○○○案，健保署初、複核意見皆為「0308A，discrepant to use feburic rule」，依病歷紀錄，病人診斷為「本態性高血壓」等，109年5月11日至111年3月4日病歷未見慢性痛風之相關診斷，依系爭就醫日111年3月16日病情記載，同意健保署意見，使用系爭藥品，不符前揭規定。三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。