【案例四九四】 衛部爭字第1113403935 號(權益案件)
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
一、就醫地點：○○○醫院及○○○○總醫院。 二、就醫日期及醫院申報急性病房 30 日或慢性病房 180 日內部分負擔金額(依「全民健康保險自墊醫療費用核退申請」記載)
單位：新臺幣元
住院日期
部分負擔金額
1
109年12月11日至110年1月8日
1 萬 2,716 元
2
110年1月23日至110年2月8日
7,406 元
3
110年2月23日至110年3月23日
1 萬 630 元
4
110年3月30日至110年4月16日
1 萬 4,028 元
5
110年4月16日至110年5月14日
1 萬 2,391 元
6
110年5月31日至110年6月28日
1 萬 107 元
7
110年8月3日至110年9月1日
1 萬 6,303 元
8
110年9月16日至110年10月14日
1 萬 2,765 元
9
110年10月29日至110年11月25日
1 萬 3,345 元
合計
10 萬 9,691 元
三、核定內容：
申請人申請核退 110 年全年醫療院所申報於急性病房住院 30 日以內或於慢性病房住院 180 日以內之自行負擔費用，申請人遲至 111年8月11日(收件日)始提出申請，已逾 111 年 6 月 30 日申請期限，所請核退，未便辦理。理由
一、法令依據
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。
（一）全民健康保險法第 47 條第 2 項、第 55 條第 5 款及第 56 條第 1
項第 3 款。
（二）民法第 15 條。
（三）行政程序法第 22 條第 1 項第 1 款及第 2 項。
二、本件依卷附「全民健康保險自墊醫療費用核退申請」等資料顯示，申請人因病於 110 年全年共 9 次住院，累計 110 年全年住院部分負擔金額 10 萬 9,691 元，固已超過 110 年保險對象應自行負擔費用最高金額 6 萬 9,000 元，惟依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 3 款規定，申請人應於次年（即 111 年）6 月 30 日前提出該 110年全年住院部分負擔超過法定上限醫療費用核退之申請，本件申請人之監護人遲至 111 年 8 月 11 日始向健保署申請核退本件醫療費用，有健保署蓋於申請人之監護人申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請」資料上之收件章戳日期可按，復為申請人之監護人所不否認，本件系爭醫療費用核退之申請，即已逾法定申請期限。
三、申請人於 111 年 3 月 24 日經法院裁定受監護宣告，監護人陳○○為其向本部申請審議，主張申請人因確診，無法在法定期限內申請云云，惟查有關保險對象於急性病房住院 30 日以內或於慢性病房住院 180 日以內，自行負擔之住院費用全年累計超過主管機關所定最高金額之部分，其向保險人申請核退自墊醫療費用之期限，全民健康保險法第 56 條第 1 項第 3 款已明定為「次年 6 月 30 日前」申請，一體適用於全體保險對象，且健保署意見書業已陳明，略以所附申請人於○○醫院診斷證明書記載，111 年 5 月 7 日因新冠肺炎急診留觀候床，111 年 5 月 8 日轉入住院至 16 日出院，出院後居家隔離至 5 月 16 日，距 6 月 30 日申請期限仍有 1 個月又 14 天可提出申請，且申請人於 111 年 4 月 11 日經臺灣○○地方法院民事裁定確定陳○○為監護人，陳○○若不便親自申請，可委由親友代為申請或郵寄申請等語，所稱核難執為本案之論據。
四、綜上，健保署函復申請人，略以申請人申請核退 110 年全年住院部分負擔超過法定上限自墊醫療費用，已逾申請期限，未便辦理等語，並無不合，原核定應予維持。