【案例四九五】 衛部爭字第1123400440號

審 定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人於111 年12 月19 日門診就醫自付 之醫療費用計新臺幣1,159 元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：泰國○○。 二、就醫原因：急性腸胃炎（依健保署意見書記載）。 三、就醫情形：111 年12 月19 日門診。 四、醫療費用：折合新臺幣（下同）1,288 元。 五、核定內容：經專業審查結果，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予核退醫療費用。
理由	一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款。 （二）全民健康保險法第55 條第2 款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款及第2項。 （四）健保署111 年10 月7 日健保醫字第1110663082 號公告。 二、關於醫療費用1,159 元部分 此部分申請人於112 年2 月14 日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新審核，認為111 年12 月19 日門診符合不可預期之緊急傷病範圍，同意給付該次門診費用，依前揭健保署公告之核退上限，門診每次1,159 元，核退該次門診費用1,159 元，並於112 年2 月18 日以受理號碼0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人1,159 元在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 三、關於其餘未准核退之醫療費用差額129 元部分 此部分係申請人系爭門診費用中超過核退上限之醫療費用計129 元(計算式：1,288 元-1,159 元=129 元)，健保署未准核退，於法並無不合。 四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用1,159 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用129 元部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款暨第19 條第1 項規定，審定如主文。