案例

【案例四九七】衛部爭字第1123400707號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：日本醫療法人社團○○○○○胃腸病院。
二、就醫原因：逆流性食道炎、胃息肉、功能消化不良。
三、就醫情形：111年8月8日、12日、16日、20日、25日及27日計6次門診。
四、核定內容：經專業審查，認為非屬不可預期之緊急傷病，所請核退醫療費用，核定不與給付。

理由

一、法令依據
(一)全民健康保險法第55條第2款。
(二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
(三)改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。

二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷書」等相關資料影本顯示：
(一)申請人於 111 年 8 月 8 日、12 日、16 日、20 日、25 日及 27 日門診就醫，經上下消化道內視鏡、腹部超音波檢查及血液檢查結果，診斷為「Reflux esophagitis (LA classification, grade M), Gastric polyps, Functional dyspepsia」（逆流性食道炎胃息肉、功能性消化不良），卷附就醫資料均無情況緊急之相關描述，且上開病情或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所定之緊急傷病範圍，系爭 6 次門診均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
(二)綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 8 月 8 日、12 日16 日、20 日、25 日及 27 日計 6 次門診費用。

三、本申請人主張其出國期間因不可預期之緊急傷病需立即就醫處置，其111 年 6 月 25 日至 9 月 25 日在日本停留 3 個月間，連續一星期腹瀉、胃部疼痛、腫脹、無法進食、體重下降、非常虛弱，故在日本緊急就醫云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
(一)查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下情形之一者，得像保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
(二)依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。
(三)本件申請人系爭 6 次門診，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人各該次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。

四、綜上，健保署未准核退系醫療費用，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：日本醫療法人社團○○○○○胃腸病院。二、就醫原因：逆流性食道炎、胃息肉、功能消化不良。三、就醫情形：111年8月8日、12日、16日、20日、25日及27日計6次門診。四、核定內容：經專業審查，認為非屬不可預期之緊急傷病，所請核退醫療費用，核定不與給付。
理由	一、法令依據 (一)全民健康保險法第55條第2款。 (二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。 (三)改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷書」等相關資料影本顯示： (一)申請人於 111 年 8 月 8 日、12 日、16 日、20 日、25 日及 27 日門診就醫，經上下消化道內視鏡、腹部超音波檢查及血液檢查結果，診斷為「Reflux esophagitis (LA classification, grade M), Gastric polyps, Functional dyspepsia」（逆流性食道炎胃息肉、功能性消化不良），卷附就醫資料均無情況緊急之相關描述，且上開病情或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所定之緊急傷病範圍，系爭 6 次門診均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 (二)綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 8 月 8 日、12 日16 日、20 日、25 日及 27 日計 6 次門診費用。三、本申請人主張其出國期間因不可預期之緊急傷病需立即就醫處置，其111 年 6 月 25 日至 9 月 25 日在日本停留 3 個月間，連續一星期腹瀉、胃部疼痛、腫脹、無法進食、體重下降、非常虛弱，故在日本緊急就醫云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： (一)查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下情形之一者，得像保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 (二)依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。 (三)本件申請人系爭 6 次門診，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人各該次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署未准核退系醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。