案例

【案例四九八】衛部爭字第1123400249號(權益案件)

審定

主文
一、原核定關於重新核定核退申請人於 111 年 8 月 6 日至 17 日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣 2 萬 5,256 元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○○省○○○大學附屬第一醫院。
二、就醫原因：急性心肌梗塞及十二指腸出血等。
三、就醫情形：
(一)111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日及 8 月 6 日至 17 日計 2 次住院。
(二)111 年 5 月 30 日急診。
(三)111 年 6 月 23 日、29 日、7 月 3 日及 29 日計 4 次門診。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 35 萬 6,113 元（其中 2 次住院費用各為 24 萬 8,275 元、9 萬 3,363 元）。
五、核定內容：
(一)111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日住院：同意核退 7 天住院費用，依健保署公告「111 年 4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日 6,789 元，核退 7 日住院費用計4 萬 7,523 元（6,789 元×7＝47,523 元）；其餘醫療費用，不予核退。
(二)111 年 8 月 6 日至 17 日住院：同意核退 5 天住院費用，依健保署公告「111 年 7、8、9 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日 6,314 元，核退 5 日住院費用計 3 萬1,570 元（6,314 元×5＝31,570 元）；其餘醫療費用，不予核退。
(三)111 年 5 月 30 日急診：依健保署公告「111 年 4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，急診每次 3,716 元，核退 1 次急診費用計 3,716 元；其餘醫療費用，不予核退。
(四)111 年 6 月 23 日、29 日、7 月 3 日及 29 日門診：無診斷證明，無法認定符合不可預期之緊急傷病，若欲補正，請於文到之日起2 個月內函送該署憑辦（所請疾病若不符規定者，因未符核退範圍，不需補件）。
五、申請人主張第 1 次住院長達 15 日，111 年 8 月 6 日再次緊急入院兩次住院治療方案相對矛盾云云，就未准核退之 111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日及 8 月 6 日至 17 日住院費用部分不服，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
(一)全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。
(二)全民健康保險法第 55 條第 2 款。
(三)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 6 條第 1 項第 2款及第 2 項。
(四)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
(五)健保署 111 年 4 月 12 日健保醫字第 1110660520A 號及 111 年 7月 6 日健保醫字第 1110661807A 號公告。

二、關於 111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日住院部分
(一)健保署提具意見此部分經該署再送專業審查結果，認為「雖有急性心肌梗塞，最差左心室射出分率仍有 44%，僅是輕微左心功能障礙，無休克、嚴重心律不整等併發症，給予 7 天已足夠。」，仍維持原核定，給付合理住院天數為 7 天。
(二)此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「疾病診斷證明書」、「出院記錄」、「入院記錄」、「術前小結」、「介入手術記錄」、「彩色多普勒超聲診斷報告單」（檢查日期為：111 年 6 月 1 日、6 日、9 日及 13 日）等就醫相關資料影本及健保署意見書顯示：
1.申請人於 111 年 5 月 30 日因「於 3 小時前跑步後突發心前區劇烈疼痛，伴周身無力，面色蒼白，無放射痛，胸痛持續不緩解」由急診收治入院，經心電圖檢查，初步診斷為「1.急性前壁心肌梗死 2.冠心病 3.killipⅡ級」，隨即接受「藥物洗脫冠狀動脈支架置入、置入一根血管的支架、經皮冠狀動脈球囊擴張成形術、單根血管操作、多根導管冠狀動脈造影」治療，住院期間再經「彩色多普勒超聲」等多項檢查，確定診斷為「急性廣泛前壁心肌梗死、冠心病、killipⅡ級、室性早搏、心律失常」等，111 年 6 月 14 日出院，申請人之病情固可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，惟依醫療常規，急性心肌梗塞若無急性併發症，住院治療7 天已足夠因應緊急醫療所需。
2.綜合判斷：同意健保署意見，核退 7 天住院費用，其餘住院費用，不予核退。

三、關於 111 年 8 月 6 日至 17 日住院部分此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「住院病案首頁」、「出院記錄」、「入院記錄」、「電子內窺鏡檢查報告單（檢查項目：電子胃鏡）」等就醫相關資料影本及健保署意見書顯示，申請人因「黑便 5 天」，於 111 年 8 月 6 日經急診收治入院，胃鏡檢查結果顯示為「十二指腸出血」，診斷為「1、十二指腸出血 2、陳舊性廣泛前壁心肌梗死 3、冠心病 4、心功能Ⅱ級 5、心力衰竭 6、睡眠障礙 7、雙下肢動脈粥樣硬化 8、乙型病毒性肝炎」，接受「抑酸、止血、靜脈營養支持等對症治療」，111 年 8 月 17 日出院，分述如下：
(一)關於住院費用計 2 萬 5,256 元部分
此部分申請人於 112 年 1 月 31 日（本部收文日）申請審議後，業經健保署重新核定，同意給付申請人 9 日住院費用，依健保署前揭公告之核退上限，住院每日 6,314 元，於扣除原已核付 5 日住院費用，補核退住院費用計 2 萬 5,256 元(計算式：6,314 元×9－6,314 元×5＝25,256 元)，並於 112 年 2 月 2 日以受理號碼0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書〔審前補付〕核付申請人在案，則重核補付醫療費用 2 萬 5,256 元部分申請爭議審議標的已不存在。

(二)關於其餘未准核退之住院費用差額 3 萬 6,537 元（93,363 元－31,570 元－25,256 元＝36,537 元）部分

1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人入院時呈現解黑便、血壓降低、脈搏加快等生命現象不穩定之癥候，固可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，惟依醫療常規，其病情予以住院治療 9 天已足夠因應緊急醫療之所需。
2.綜合判斷：同意健保署意見，核退 9天住院費用；其餘住院費用，不予核退。

四、申請人主張其於 111 年 5 月 30 日在大陸地區因「急性心肌梗死」緊急送醫搶救，當時其狀況十分危急，醫生告知是連結心臟三根主血管中最大最粗那支血管根部堵死，嚴重影響心臟供血功能，從而導致心肌大面積壞死三分之二，射血值急速下降，造成心臟衰竭，隨時有生命危險，術後醫生要求必須住院觀察治療，直至無生命危險時才准予出院，故住院長達 15 日，後於 111 年 8 月 6 日，其於前次出院後(急性心肌梗死)，必須長期服用抗凝血藥物(阿斯匹靈)，加上有胃潰瘍而導致胃大量出血，再次緊急入院，到達醫院時已無法站立，作完胃鏡後立即被轉入住院部，消化內科主任與心血管內科主任同時會診治療其胃出血及胃出血後引起的心衰、左心室肥大及射血值偏低等問題，住院期間，因供血不足造成呼吸困難，醫生禁止其下床走動，需臥床吸氧，避免心臟衰竭，射血值再次降低，引起生命危險。因其心肌已壞死三分之二，二次入院治療方案相對矛盾，一方面須制止胃出血(凝血)，一方面需遏制心臟衰竭及左心室肥大，避免血管再次堵死(活血)，醫院主任還將其病例當成特殊案例授課給學生，可想其病情之急之重之特殊云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：

(一)查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
(二)依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。
(三)本件申請人系爭 2 次住院，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為分別予以 7 日及 9 日住院治療即可因應緊急醫療之所需，已如前述，申請人所稱核有誤解。

五、綜上，原核定關於重新核定核退申請人系爭 111 年 8 月 6 日至 17日住院醫療費用 2 萬 5,256 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘未准核退之住院費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。

據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

審定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人於 111 年 8 月 6 日至 17 日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣 2 萬 5,256 元部分申請審議不受理。二、其餘申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○○省○○○大學附屬第一醫院。二、就醫原因：急性心肌梗塞及十二指腸出血等。三、就醫情形： (一)111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日及 8 月 6 日至 17 日計 2 次住院。 (二)111 年 5 月 30 日急診。 (三)111 年 6 月 23 日、29 日、7 月 3 日及 29 日計 4 次門診。四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 35 萬 6,113 元（其中 2 次住院費用各為 24 萬 8,275 元、9 萬 3,363 元）。五、核定內容： (一)111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日住院：同意核退 7 天住院費用，依健保署公告「111 年 4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日 6,789 元，核退 7 日住院費用計4 萬 7,523 元（6,789 元×7＝47,523 元）；其餘醫療費用，不予核退。 (二)111 年 8 月 6 日至 17 日住院：同意核退 5 天住院費用，依健保署公告「111 年 7、8、9 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日 6,314 元，核退 5 日住院費用計 3 萬1,570 元（6,314 元×5＝31,570 元）；其餘醫療費用，不予核退。 (三)111 年 5 月 30 日急診：依健保署公告「111 年 4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，急診每次 3,716 元，核退 1 次急診費用計 3,716 元；其餘醫療費用，不予核退。 (四)111 年 6 月 23 日、29 日、7 月 3 日及 29 日門診：無診斷證明，無法認定符合不可預期之緊急傷病，若欲補正，請於文到之日起2 個月內函送該署憑辦（所請疾病若不符規定者，因未符核退範圍，不需補件）。五、申請人主張第 1 次住院長達 15 日，111 年 8 月 6 日再次緊急入院兩次住院治療方案相對矛盾云云，就未准核退之 111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日及 8 月 6 日至 17 日住院費用部分不服，向本部申請審議。
理由	一、法令依據 (一)全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。 (二)全民健康保險法第 55 條第 2 款。 (三)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 6 條第 1 項第 2款及第 2 項。 (四)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。 (五)健保署 111 年 4 月 12 日健保醫字第 1110660520A 號及 111 年 7月 6 日健保醫字第 1110661807A 號公告。二、關於 111 年 5 月 30 日至 6 月 14 日住院部分 (一)健保署提具意見此部分經該署再送專業審查結果，認為「雖有急性心肌梗塞，最差左心室射出分率仍有 44%，僅是輕微左心功能障礙，無休克、嚴重心律不整等併發症，給予 7 天已足夠。」，仍維持原核定，給付合理住院天數為 7 天。 (二)此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「疾病診斷證明書」、「出院記錄」、「入院記錄」、「術前小結」、「介入手術記錄」、「彩色多普勒超聲診斷報告單」（檢查日期為：111 年 6 月 1 日、6 日、9 日及 13 日）等就醫相關資料影本及健保署意見書顯示： 1.申請人於 111 年 5 月 30 日因「於 3 小時前跑步後突發心前區劇烈疼痛，伴周身無力，面色蒼白，無放射痛，胸痛持續不緩解」由急診收治入院，經心電圖檢查，初步診斷為「1.急性前壁心肌梗死 2.冠心病 3.killipⅡ級」，隨即接受「藥物洗脫冠狀動脈支架置入、置入一根血管的支架、經皮冠狀動脈球囊擴張成形術、單根血管操作、多根導管冠狀動脈造影」治療，住院期間再經「彩色多普勒超聲」等多項檢查，確定診斷為「急性廣泛前壁心肌梗死、冠心病、killipⅡ級、室性早搏、心律失常」等，111 年 6 月 14 日出院，申請人之病情固可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，惟依醫療常規，急性心肌梗塞若無急性併發症，住院治療7 天已足夠因應緊急醫療所需。 2.綜合判斷：同意健保署意見，核退 7 天住院費用，其餘住院費用，不予核退。三、關於 111 年 8 月 6 日至 17 日住院部分此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「住院病案首頁」、「出院記錄」、「入院記錄」、「電子內窺鏡檢查報告單（檢查項目：電子胃鏡）」等就醫相關資料影本及健保署意見書顯示，申請人因「黑便 5 天」，於 111 年 8 月 6 日經急診收治入院，胃鏡檢查結果顯示為「十二指腸出血」，診斷為「1、十二指腸出血 2、陳舊性廣泛前壁心肌梗死 3、冠心病 4、心功能Ⅱ級 5、心力衰竭 6、睡眠障礙 7、雙下肢動脈粥樣硬化 8、乙型病毒性肝炎」，接受「抑酸、止血、靜脈營養支持等對症治療」，111 年 8 月 17 日出院，分述如下： (一)關於住院費用計 2 萬 5,256 元部分此部分申請人於 112 年 1 月 31 日（本部收文日）申請審議後，業經健保署重新核定，同意給付申請人 9 日住院費用，依健保署前揭公告之核退上限，住院每日 6,314 元，於扣除原已核付 5 日住院費用，補核退住院費用計 2 萬 5,256 元(計算式：6,314 元×9－6,314 元×5＝25,256 元)，並於 112 年 2 月 2 日以受理號碼0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書〔審前補付〕核付申請人在案，則重核補付醫療費用 2 萬 5,256 元部分申請爭議審議標的已不存在。 (二)關於其餘未准核退之住院費用差額 3 萬 6,537 元（93,363 元－31,570 元－25,256 元＝36,537 元）部分 1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人入院時呈現解黑便、血壓降低、脈搏加快等生命現象不穩定之癥候，固可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，惟依醫療常規，其病情予以住院治療 9 天已足夠因應緊急醫療之所需。 2.綜合判斷：同意健保署意見，核退 9天住院費用；其餘住院費用，不予核退。四、申請人主張其於 111 年 5 月 30 日在大陸地區因「急性心肌梗死」緊急送醫搶救，當時其狀況十分危急，醫生告知是連結心臟三根主血管中最大最粗那支血管根部堵死，嚴重影響心臟供血功能，從而導致心肌大面積壞死三分之二，射血值急速下降，造成心臟衰竭，隨時有生命危險，術後醫生要求必須住院觀察治療，直至無生命危險時才准予出院，故住院長達 15 日，後於 111 年 8 月 6 日，其於前次出院後(急性心肌梗死)，必須長期服用抗凝血藥物(阿斯匹靈)，加上有胃潰瘍而導致胃大量出血，再次緊急入院，到達醫院時已無法站立，作完胃鏡後立即被轉入住院部，消化內科主任與心血管內科主任同時會診治療其胃出血及胃出血後引起的心衰、左心室肥大及射血值偏低等問題，住院期間，因供血不足造成呼吸困難，醫生禁止其下床走動，需臥床吸氧，避免心臟衰竭，射血值再次降低，引起生命危險。因其心肌已壞死三分之二，二次入院治療方案相對矛盾，一方面須制止胃出血(凝血)，一方面需遏制心臟衰竭及左心室肥大，避免血管再次堵死(活血)，醫院主任還將其病例當成特殊案例授課給學生，可想其病情之急之重之特殊云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： (一)查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 (二)依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。 (三)本件申請人系爭 2 次住院，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為分別予以 7 日及 9 日住院治療即可因應緊急醫療之所需，已如前述，申請人所稱核有誤解。五、綜上，原核定關於重新核定核退申請人系爭 111 年 8 月 6 日至 17日住院醫療費用 2 萬 5,256 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘未准核退之住院費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。