案例

【案例五００】衛部爭字第 1123400249號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：台灣○○○○○○○○醫療財團法人○○紀念醫院。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「喉惡性腫瘤（診斷代碼：C329）」。
三、核定內容：
經專業審查，認為原位癌依衛生福利部公告非屬重大傷病範圍，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。
（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。
二、健保署提具意見
本件經該署再送專業審查，意見為：原位癌不屬於重大傷病範圍，不同意核發重大傷病證明。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」、「診斷證明書」(開立日期：111年12月21日)、「病理檢查報告單」(報告日期：111年12月21日)等相關資料影本及健保署意見書顯示：
（一）申請人因喉惡性腫瘤（ICD-9-CM:1619）於102年12月30日申准核發重大傷病證明，107年12月29日效期屆滿，於5年後之111年12月22日及112年1月31日檢附「診斷證明書」、「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」及「病理檢查報告」申請換發重大傷病證明，該等資料於臨床上固懷疑為喉癌復發，惟所檢附之冰凍切片病理檢查報告(Frozen section report)係術中暫發之報告，亦僅記載「… at least squamous cell carcinoma in situ.」（至少為鱗狀細胞原位癌），並無正式病理報告佐證申請人申請換發當時有喉癌復發之情形，尚不符合本保險重大傷病項目第1項所列「需積極或長期治療之癌症」條件。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。
四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：台灣○○○○○○○○醫療財團法人○○紀念醫院。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「喉惡性腫瘤（診斷代碼：C329）」。三、核定內容：經專業審查，認為原位癌依衛生福利部公告非屬重大傷病範圍，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。二、健保署提具意見本件經該署再送專業審查，意見為：原位癌不屬於重大傷病範圍，不同意核發重大傷病證明。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」、「診斷證明書」(開立日期：111年12月21日)、「病理檢查報告單」(報告日期：111年12月21日)等相關資料影本及健保署意見書顯示：（一）申請人因喉惡性腫瘤（ICD-9-CM:1619）於102年12月30日申准核發重大傷病證明，107年12月29日效期屆滿，於5年後之111年12月22日及112年1月31日檢附「診斷證明書」、「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」及「病理檢查報告」申請換發重大傷病證明，該等資料於臨床上固懷疑為喉癌復發，惟所檢附之冰凍切片病理檢查報告(Frozen section report)係術中暫發之報告，亦僅記載「… at least squamous cell carcinoma in situ.」（至少為鱗狀細胞原位癌），並無正式病理報告佐證申請人申請換發當時有喉癌復發之情形，尚不符合本保險重大傷病項目第1項所列「需積極或長期治療之癌症」條件。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。