【案例五０二】 衛部爭字第1123400327號(權益案件)
審 定
主文
申請審議駁回
事實
一、境外就醫地點：大陸地區○○醫院、○○醫院、○○醫院(以下簡稱○○醫院)及○○中醫院等。
二、就醫原因：恙蟲病、咳嗽、肺癌及術後回診等。
三、就醫情形：(依核定通知書之清單記載)
（一）111年5月7日急診。
（二）111年5月7日至15日、6月16日至27日及7月20日至26日計3次住院。
（三）111年5月18日、6月2日、10日、12日、7月12日(核退清單誤列)、14日(中醫)、9月5日、8日(中醫)、12日、23日(2次，胸外科、中醫)、10月6日、7日(中醫)及21日(中醫)計13次門診。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）46萬9,170元。
五、核定內容：
（一）111年5月7日急診及111年7月20日至26日(第3次)住院部分經專業審查，同意按收據記載金額，扣除本保險不給付項目後，分別核實核退急診費用2,810元、住院費用1萬3,286元；其餘費用，不予核退。
（二）111年5月7日至15日(第1次)住院及111年9月23日(胸外科)、10月6日門診部分經專業審查，認為住院部分之合理住院日數為3日，依健保署公告全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限，住院每日6,789元(111年4、5、6月份)，核退3日住院費用2萬367元，另同意核退111年9月23日(胸外科)、10月6日門診費用，並依前揭公告核退上限，門診每次1,094元(111年7、8、9月份)、1,159元(111年10、11、12月份)，核退該2次門診費用各1,094元、1,159元；其餘費用，不予核退。
（三）111年5月18日、6月2日、10日、12日、7月14日(中醫)、9月5日、8日(中醫)、12日、23日(中醫)、10月7日(中醫)及21日(中醫)計11次門診及111年6月16日至27日(第2次)住院：經專業審查認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予核退醫療費用。
（四）111年7月12日門診：未附診斷證明文件，請於2個月內補件，屆時如未補件，該署不再受理，如為相同疾病就醫，則非屬不可預期之緊急傷病。理由
一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
（一）為維護申請人權益，該署復將申請人申請審議自述原因等資料再送專業審查，認定仍維持原核定，不予給付。
（二）該署原核定不給付申請人111年7月12日門診費用之原因為缺診斷書，惟經檢視該收據記載開票日期為7月12日，實際就診日期為6月2日(專審不給付)，該署核退清單有誤植。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附就醫資料影本顯示，申請人因「發熱、乏力、四肢酸痛、嘔吐3天」於111年5月7日經急診收治入院，診斷為「恙蟲病、右肺病灶性質待查；肺占位病變？肺良性病變？」等，於111年5月15日出院後，復因同一病症多次複診及住院，茲分述如下：
（一）關於未准核退之111年5月7日急診、111年7月20日至26日(第3次)住院、111年9 月23日(胸外科)、10月6日門診費用差額共2,341元部分此部分1次急診、1次住院及2 次門診，收據記載金額各2,810元、1萬4,686元、1,790元、1,404元，合計2萬690元，健保署原核定依收據記載金額或按前揭公告之核退上限，分別核退2,810元、1萬3,286元、1,094元及1,159元，合計1萬8,349元，其餘醫療費用係本保險不給付項目(中草藥費)及超過核退上限部分，計2,341元(20,690元-18,349元=2,341元)，健保署未准核退，於法並無不合。
（二）關於未准核退111年5月7日至15日(第1次)住院費用差額3萬2,369元(52,736元-20,367元=32,369元)、6月16日至27日(第2次)住院、111年5月18日、6月2日(收據日期為7月12日)、10日、12日、9月5日、12日門診費用部分
1.申請人於111年5月7日因「發熱、乏力、四肢酸痛、嘔吐3天」急診就醫，初步診斷為「發熱待查」，於當天收治入院，經檢查診斷為「恙蟲病、右肺病灶性質待查；肺占位病變？肺良性病變？」等，住院期間予以抗感染等治療，111年5月15日出院後，復於111年5月18日、6月2日、10日、12日複診及檢查，為進一步診治，於111年6月16日門診以「右肺上葉結節」住院，111年6月23日接受「右肺上葉楔形切除術+右肺上葉餘肺切除術+ 淋巴結清掃術」治療， 診斷為「右肺上葉腺癌(cT1cN0M0)」，111年6月27日出院，再於111年7月20日至26日住院及9月5日、12日門診進行術後追蹤。
2.申請人因不明原因發燒，診斷為恙蟲病，經111年5月7日急診及接續住院3天，已足因應緊急醫療之所需，後續因肺腺癌住院及門診，就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷亦不符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定緊急傷病之範圍，均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（三）關於111年7月14日、9月8日、23日、10月7日及21日(中醫)門診部分此部分係申請人於111年6月23日接受肺癌術後，於111年7月14日至深圳市中醫院門診，主訴「肺癌術後咳嗽氣喘20餘天」，中醫診斷為「咳嗽[肺氣上逆證]」，西醫診斷為「女性更年期綜合症」，嗣因同一病症於111年9月8日、23日、10月7日及21日至深圳醫院中醫科門診，均予以中藥治療，卷附該5次門診之就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷亦不符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條所定緊急傷病之範圍，均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（四）綜合判斷：同意健保署意見，111年5月7日至15日(第1次)住院部分，核退3天住院費用；不予核退111年6月16日至27日(第2次)住院、111年5月18日、6月2日、10 日、12日、7月14日、9月5日、8日、12日、23日、10月7日、21日門診費用。
四、申請人主張其遭恙蟲咬傷，高燒不退，緊急入院治療，治療中發現肺部及淋巴病變，經多家醫院診斷為肺部30mm惡性腫瘤，並擴及淋巴，醫師強烈建議不宜拖延應即時治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，理由如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫，並檢具醫療費用收據、費用明細、診斷書或證明文件供核者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100 年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20 號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件申請人系爭1次急診、3次住院及13次門診，其中111年5月7日急診、9月23日、10月6日2次門診及111年5月7日至15日(第1次)住院、7月20日至26日(第3次)住院部分，健保署業依規定核退在案，其餘1 次住院及11次門診部分，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為111年5月7日至15日(第1次)住院予以住院3日即足因應緊急醫療之所需，其餘門診及住院均非屬不可預期之緊急傷病，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。