案例

【案例五０三】衛部爭字第1123400968號(權益案件)

審定

主文

申請審議不受理

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○○○○○○○○○○○紀念醫院。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「末期腎疾病（診斷代碼：N186）」。
三、核定內容：
本件經審查醫師審查，認為AKI(急性腎損傷)病患不符重大傷病不可逆性尿毒症申請條件，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。
（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第4項（一）。
二、健保署提具意見
該署就申請人爭議審議案再送專業審查，認為1.病患之BUN/Cr數值並非太高，未達通念之尿毒症標準。2.病患Ca/P：9.0/4.3，其比成並非慢性腎衰竭之低鈣、高磷。3.其腎臟超音波發現其腎臟size為RK/LK=10.35/9.59cm，非有腎臟縮小情形。綜合上述，此病患較偏向AKI，建議停止透析一段時間後再行追蹤申請，尚不符重大傷病。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「檢驗報告單」、「生命徵象紀錄表」、「全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【初次】申請附表」、「病程紀錄」等相關資料影本、健保署意見書顯示：
（一）申請人患有糖尿病腎臟病，111年12月27日至112年1月16日住院期間，因慢性腎臟病急性惡化，於111年12月30日初次透析治療，並於112年1月12日建立永久性血管通路，惟卷附就醫資料僅有111年11月7日檢驗報告「BUN(B) 63.4mg/dL、Creatinine(B) 3.87mg/dL、Calcium 8.9mg/dL、Inorganic P 4.1mg/dL、K 4.3mEq/L」，並無111年12月30日首次透析前之BUN/Cr數據，難以佐證申請人之腎臟病已慢性不可逆，尚難據以認定申請人之病情符合全民健康保險重大傷病項目「慢性腎衰竭」之條件。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。
四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議不受理
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○○○○○○○○○○○紀念醫院。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「末期腎疾病（診斷代碼：N186）」。三、核定內容：本件經審查醫師審查，認為AKI(急性腎損傷)病患不符重大傷病不可逆性尿毒症申請條件，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第4項（一）。二、健保署提具意見該署就申請人爭議審議案再送專業審查，認為1.病患之BUN/Cr數值並非太高，未達通念之尿毒症標準。2.病患Ca/P：9.0/4.3，其比成並非慢性腎衰竭之低鈣、高磷。3.其腎臟超音波發現其腎臟size為RK/LK=10.35/9.59cm，非有腎臟縮小情形。綜合上述，此病患較偏向AKI，建議停止透析一段時間後再行追蹤申請，尚不符重大傷病。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「檢驗報告單」、「生命徵象紀錄表」、「全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【初次】申請附表」、「病程紀錄」等相關資料影本、健保署意見書顯示：（一）申請人患有糖尿病腎臟病，111年12月27日至112年1月16日住院期間，因慢性腎臟病急性惡化，於111年12月30日初次透析治療，並於112年1月12日建立永久性血管通路，惟卷附就醫資料僅有111年11月7日檢驗報告「BUN(B) 63.4mg/dL、Creatinine(B) 3.87mg/dL、Calcium 8.9mg/dL、Inorganic P 4.1mg/dL、K 4.3mEq/L」，並無111年12月30日首次透析前之BUN/Cr數據，難以佐證申請人之腎臟病已慢性不可逆，尚難據以認定申請人之病情符合全民健康保險重大傷病項目「慢性腎衰竭」之條件。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。