【案例五０四】 衛部爭字第1123401464號(權益案件)
審 定
主文
一、原核定關於重新核定核退申請人於111年5月18日至6月22日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣4萬7,523元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。事實
一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○總院、○○○○○○○○○○○○○○醫院及○○○○○○○○○○醫院。
二、就醫原因：出血性腦中風。
三、就醫情形：111年5月18日至6月22日、6月22日至7月15日及7月15日至11月14日住院。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計153萬4,726元(含111年5月18日至6月22日住院醫療費用85萬4,364元)。
五、核定內容：
（一）111年5月18日至6月22日(第1次)住院：經專業審查，按健保署公告之「111年4、5、6月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日6,789元，給付28日住院費用計19萬92元(6,789元×28=190,092元)，其餘醫療費用，不予給付。
（二）111年6月22日至7月15日(第2次)住院：按收據記載金額，扣除本保險不給付之中成藥、中草藥費用，核實核退12萬2,531元。
（三）111年7月15日至11月14日(第3次)住院：經專業審查，認定不符不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
六、申請人就未准核退之第1次住院及第3次住院費用部分不服，向本部申請審議。理由
一、法令依據
據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。
（二）全民健康保險法第51條第4款及第55條第2款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。
（四）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
（五）健保署111年4月12日健保醫字第1110660520A號公告。
二、健保署提具意見及補充意見
本案再經專業審查，111年5月18日至6月22日(第1次)住院改核同意給付35天；惟依111年6月22日至7月15日(第2次住院)於○○○○○○○○○○○○○○醫院之出院記錄記載，出院情況「神清，精神尚可，言語稍含糊，簡單聽理解尚可，複述、命名可，注意力可…」，認為出院時病情已穩定，無必要住院之適應症，故不同意給付111年7月15日至11月14日(第3次)住院112天之自墊醫療費用。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「出院診斷書」、「出院記錄」、「疾病診斷證明書」、「出院證明」、「入院記錄」、「心電圖報告單」、「特殊腦電圖報告」、「彩色多普勒超聲檢查報告單」、「體溫單」、「檢驗報告單」、「出院疾病診斷證明」、「出院小結」等就醫資料影本及健保署意見書顯示，申請人因「突發左側肢體乏力、言語不清、口角歪斜2小時」，於111年5月18日住院就醫，接受「顱內血腫清除術(顱腦)+顱骨去骨瓣減壓術(顱腦)」，診斷為「1.腦內出血2.肺部感染3.高血壓病3級(極高危)」等，111年6月22日出院後，於111年6月22日至7月15日及111年7月15日至11月14日接續住院接受康復治療，期間因111年8月9日癲癇發作接受藥物治療及CT檢查，分述如下：
（一）關於111年5月18日至6月22日(第1次)住院部分
1.關於醫療費用4萬7,523元部分
此部分申請人於112年4月20日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依實際住院日數(35日)核退，按前開公告之核退上限，住院每日6,789元，補核退7日住院費用計4萬7,523元(計算式：6,789元×7=47,523元)，並於112年4月25日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人在案，則重核補付醫療費用4萬7,523元部分，申請爭議審議標的已不存在。
2.關於其餘醫療費用差額計61萬6,749元(計算式：854,364元-190,092元-47,523元=616,749元)部分
此部分係申請人此次住院費用中超過核退上限之醫療費用及本保險不給付之中成藥、中草藥、新型冠狀病毒RNA測定費用，健保署不予核退，核無不合。
（二）關於111年7月15日至11月14日(第3次)住院部分
此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為腦內出血發生後已經2個月治療，依第2次住院病歷顯示申請人「康復治療予以偏癱肢體綜合訓練」，病情穩定、神智清楚，且癲癇併發症可用藥物控制，不需長時間住院，此次住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，同意健保署意見。不予核退111年7月15日至11月14日住院費用。
四、申請人主張其111年5月18日因突發腦溢血病危，經急救開刀手術後，住進加護病房治療，為何手術後核定標準和普通住院一樣？111年5月18日至6月22日住院35天，卻只核定28天，原因為何？111年7月15日至11月14日住院112天而核定天數0天，因大陸醫院住院政策規定，單次住院天數不超過30天，但病人病情需繼續留院治療的患者，可在出院當天辦理入院手續，繼續留院治療。其在剛入住○○○○○○○○○○醫院初期(第3次住院)，突發大癲癇，經急救處理後，因病情需要，留置醫院配合檢查治療。其可以舉證是通過海外急難救援中心協助，經○○醫院與○○○○○○○○○○醫院雙方多次電話溝通評估病情，因申請人患有癲癇，且手術後頭蓋骨缺失、腦壓不穩定等因素，以致兩岸醫師討論結果暫不同意其轉送回臺灣治療，直至申請人癲癇波減弱，且腦壓穩定後，才同意返回臺灣繼續接受治療，此次回臺是透過商業保險公司，以海外救援單位安排醫療小組護送回臺，繼續於○○醫院住院治療，因病況嚴重，院方考量生命安全不同意馬上轉送回臺灣治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查世界各地醫療水準不一，計費方式亦不相同，任何國家對於國家資源，均有適當規劃公平分配予全民共享，不可能就其人民在外國發生之傷病，毫無上限無止盡核退其在國外之醫療費用，我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署(102年7月23日改制為衛生福利部)遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，採國內醫院及診所平均醫療費用作為定額核退基準上限，已考量就醫期間使用之材料、藥品及治療處置等相關費用，並於該辦法第6條第2項明定，前開核退費用之基準，由保險人每季公告之。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件申請人系爭第1次及第3次住院就醫，其中111年5月18日至6月22日(第1次)住院，業經健保署依規定重新核定核退在案，而其餘111年7月15日至11月14日(第3次)住院部分，復經有審核權限之機關健保署及本部委請醫療專家審查結果，均認為非屬不可預期之緊急傷病就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，原核定關於重新核定核退申請人醫療費用4萬7,523元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。