案例

【案例五０八】衛部爭字第1123402264號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區廣東省東莞○醫院。
二、就醫原因：食管癌。
三、就醫情形：
（一）111年9月5日、6日及9日計3次門診。
（二）111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日計3次住院。
四、核定內容：
（一）111年9月5日、6日及9日計3次門診：分別按健保署公告之「111年7、8、9月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次新臺幣（下同)1,094元，以及按收據記載金額，給付3次門診費用計2,337元(1,094元×2+149元=2,337元)，其餘醫療費用，不予給付。
（二）111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日計3次住院：經專業審查認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
五、申請人就未准核退之3次住院費用部分，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
(二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
有關申請人系爭3次住院就醫，經該署2次專業審查，認為癌症非緊急傷病，需長期治療，故於國外接受治療，不符合不可預期之緊急傷病，不予核退醫療費用。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院診斷證明書」、「出院小結」、「內鏡檢查報告單」、「病理活體組織檢查報告單」等就醫資料影本顯示：
（一）申請人因「吞嚥梗阻感1個月」於111年9月5日門診就醫，經內視鏡檢查(111年9月6日)及病理組織檢查，診斷為「食管頸-胸上段鱗癌」後，嗣於111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日住院就醫，接受化療聯合免疫治療，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且上開病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列之緊急傷病範圍，系爭3次住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日3次住院費用。
四、申請人檢附東莞○醫院「內鏡檢查報告單」、「病理活體組織檢查報告單」及臺中○醫院「診斷證明書」等資料，主張其經111年9月6日門診病理活體組織檢查報告及內鏡檢查報告書，臨床診斷為食管腫瘤，為符合鱗狀細胞癌，高分化區；回國後至台中○醫院檢查及治療，並經112年4月10日切片證實為食道鱗狀上皮惡性腫瘤，符合全民健保重大傷病，持續接受治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭3次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准同意發給重大傷病證明，即有未洽，爰將原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。

據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區廣東省東莞○醫院。二、就醫原因：食管癌。三、就醫情形：（一）111年9月5日、6日及9日計3次門診。（二）111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日計3次住院。四、核定內容：（一）111年9月5日、6日及9日計3次門診：分別按健保署公告之「111年7、8、9月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次新臺幣（下同)1,094元，以及按收據記載金額，給付3次門診費用計2,337元(1,094元×2+149元=2,337元)，其餘醫療費用，不予給付。（二）111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日計3次住院：經專業審查認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。五、申請人就未准核退之3次住院費用部分，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。 (二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、健保署提具意見有關申請人系爭3次住院就醫，經該署2次專業審查，認為癌症非緊急傷病，需長期治療，故於國外接受治療，不符合不可預期之緊急傷病，不予核退醫療費用。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院診斷證明書」、「出院小結」、「內鏡檢查報告單」、「病理活體組織檢查報告單」等就醫資料影本顯示：（一）申請人因「吞嚥梗阻感1個月」於111年9月5日門診就醫，經內視鏡檢查(111年9月6日)及病理組織檢查，診斷為「食管頸-胸上段鱗癌」後，嗣於111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日住院就醫，接受化療聯合免疫治療，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且上開病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列之緊急傷病範圍，系爭3次住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退111年9月11日至20日、10月4日至9日及10月25日至30日3次住院費用。四、申請人檢附東莞○醫院「內鏡檢查報告單」、「病理活體組織檢查報告單」及臺中○醫院「診斷證明書」等資料，主張其經111年9月6日門診病理活體組織檢查報告及內鏡檢查報告書，臨床診斷為食管腫瘤，為符合鱗狀細胞癌，高分化區；回國後至台中○醫院檢查及治療，並經112年4月10日切片證實為食道鱗狀上皮惡性腫瘤，符合全民健保重大傷病，持續接受治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭3次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准同意發給重大傷病證明，即有未洽，爰將原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。