案例

【案例五一二】衛部爭字第1123403198號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「急性骨髓性白血病伴有多系發育不全，未達到緩解（診斷代碼：C92A0）」。
三、核定內容：
本件經審查醫師審查，認為依所附資料，bone marrow(骨髓)：5.5%、CD117+、CD34+，無法佐證屬「急性骨髓性白血病」，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第48 條第1 項第1 款及第2 項。
（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1 項(五)。
二、健保署提具意見及補充意見
（一）該署併全案再送專業審查認定，審查意見為：1.依所附112 年7月15 日住院病歷，查112 年6 月19 日骨髓檢查為dry tap，Blast 4-5%，惟病理報告為骨髓纖維化。2.112 年5 月15 日骨髓抽吸報告，Blast=10%，未檢附相關的基因、染色體報告，未能佐證AML 的診斷，不同意核發重大傷病證明。
（二）為求審慎，該署再委請多位醫療專家審查，認為即使ICC 2022 條件blast≧10%，尚需基因突變如RARA/PML、CEBPA、RUNX-1 等，AML/MDS 此診斷亦與AML(NOS)不同，112 年5 月15 日骨髓檢查病理報告為骨髓纖維化且無急性白血病之證據，但骨髓細胞檢查報告芽球細胞10%為RAEB，依據2016 WHO 共識AML 診斷芽球細胞≧20%，以此標準此病例尚未達目前所公認的AML 診斷。至於2022 WHO 及ICC 的共識要求芽球細胞若10-19%，必須有基因異常，此病例芽球細胞10%但未附基因異常報告。依傳統定義及最新定義皆不符合AML 的診斷，故仍不同意核發重大傷病證明。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「檢驗報告」(檢體類別：「血」，報告時間：112 年5 月12 日；檢體類別：「骨髓」，報告時間：112 年5 月22 日)、「骨髓檢查報告」(檢查日期：112年5 月15 日)、「診斷證明書」(開具日期：112 年5 月18 日)、「病理組織檢查報告」(報告日期：112 年5 月18 日)等資料顯示：
（一）申請人於112 年5 月15 日(檢查日期)之骨髓檢查報告記載「骨髓(血液學)診斷」為「Increased myeloblasts in the PB and BM blood,could be compatible with myelodysplastic syndrome with increased blasts(RAEB by FAB classification),EB2 by 2016 WHO,MDS/AML by ICC and MDSfibrosis by 2022 WHO 」，顯示依2022 年WHO 對於MDS(Myelodysplastic Syndromes, 骨髓造血不良症候群)/AML(Acute Myelogenous Leukemia,急性骨髓性白血病)之國際共識分類(ICC,International Consensus Classification)，申請人之病情固診斷為AML/MDS 及Myelofibrosis。
（二）惟依據112 年5 月15 日(檢查日期)之骨髓檢查報告顯示，申請人為骨髓纖維化且無急性白血病之證據，BM aspirates 為10% blasts，依2022 新版ICC 分類標準，blast count < 20% 情況下，診斷為AML 仍需附上特定基因變化，因本件並未檢附基因異常報告供核，無法判斷是否符合系爭急性骨髓性白血病伴有多系發育不全，未達到緩解[Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia,not having achieved remission（診斷代碼：C92A0）]之診斷。
（三）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。
四、綜上，健保署未准核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「急性骨髓性白血病伴有多系發育不全，未達到緩解（診斷代碼：C92A0）」。三、核定內容：本件經審查醫師審查，認為依所附資料，bone marrow(骨髓)：5.5%、CD117+、CD34+，無法佐證屬「急性骨髓性白血病」，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第48 條第1 項第1 款及第2 項。（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條第1 項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1 項(五)。二、健保署提具意見及補充意見（一）該署併全案再送專業審查認定，審查意見為：1.依所附112 年7月15 日住院病歷，查112 年6 月19 日骨髓檢查為dry tap，Blast 4-5%，惟病理報告為骨髓纖維化。2.112 年5 月15 日骨髓抽吸報告，Blast=10%，未檢附相關的基因、染色體報告，未能佐證AML 的診斷，不同意核發重大傷病證明。（二）為求審慎，該署再委請多位醫療專家審查，認為即使ICC 2022 條件blast≧10%，尚需基因突變如RARA/PML、CEBPA、RUNX-1 等，AML/MDS 此診斷亦與AML(NOS)不同，112 年5 月15 日骨髓檢查病理報告為骨髓纖維化且無急性白血病之證據，但骨髓細胞檢查報告芽球細胞10%為RAEB，依據2016 WHO 共識AML 診斷芽球細胞≧20%，以此標準此病例尚未達目前所公認的AML 診斷。至於2022 WHO 及ICC 的共識要求芽球細胞若10-19%，必須有基因異常，此病例芽球細胞10%但未附基因異常報告。依傳統定義及最新定義皆不符合AML 的診斷，故仍不同意核發重大傷病證明。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「檢驗報告」(檢體類別：「血」，報告時間：112 年5 月12 日；檢體類別：「骨髓」，報告時間：112 年5 月22 日)、「骨髓檢查報告」(檢查日期：112年5 月15 日)、「診斷證明書」(開具日期：112 年5 月18 日)、「病理組織檢查報告」(報告日期：112 年5 月18 日)等資料顯示：（一）申請人於112 年5 月15 日(檢查日期)之骨髓檢查報告記載「骨髓(血液學)診斷」為「Increased myeloblasts in the PB and BM blood,could be compatible with myelodysplastic syndrome with increased blasts(RAEB by FAB classification),EB2 by 2016 WHO,MDS/AML by ICC and MDSfibrosis by 2022 WHO 」，顯示依2022 年WHO 對於MDS(Myelodysplastic Syndromes, 骨髓造血不良症候群)/AML(Acute Myelogenous Leukemia,急性骨髓性白血病)之國際共識分類(ICC,International Consensus Classification)，申請人之病情固診斷為AML/MDS 及Myelofibrosis。（二）惟依據112 年5 月15 日(檢查日期)之骨髓檢查報告顯示，申請人為骨髓纖維化且無急性白血病之證據，BM aspirates 為10% blasts，依2022 新版ICC 分類標準，blast count < 20% 情況下，診斷為AML 仍需附上特定基因變化，因本件並未檢附基因異常報告供核，無法判斷是否符合系爭急性骨髓性白血病伴有多系發育不全，未達到緩解[Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia,not having achieved remission（診斷代碼：C92A0）]之診斷。（三）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。四、綜上，健保署未准核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。