案例

【案例五一三】衛部爭字第1123403456號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○醫院。
二、就醫原因：腎惡性腫瘤、肝繼發惡性腫瘤。
三、就醫情形：112年5月3日至4日住院。
四、核定內容：經專業審查認定，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護保險對象權益，該署復依相關資料及申請人爭議審議申請書說明內容，再經專業審查，認定112年5月3日至4日住院不符緊急傷病，疾病非屬不可預期之緊急傷病，該署原核定並無不當。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「住院醫療費用明細清單」、「出院記錄」等就醫相關資料影本顯示：
（一）申請人因「腎惡性腫瘤、肝繼發惡性腫瘤」，為行靶向治療於112年5月3日至4日住院，接受「安維汀靶向」治療，參酌申請人審議理由陳稱其腎臟癌轉移到肝臟腫瘤治療，臺灣醫師建議須15天左右定期打化療針，所以才到○○○○醫院固定打針治療等語，足見申請人系爭住院為已知病症排程治療，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列之緊急傷病範圍，系爭住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年5月3日至4日住院費用。
四、申請人主張其腎臟癌轉移到肝臟腫瘤治療，由於須在大陸地區工作，臺灣主治醫師建議其到大陸工作期間須依據臺灣醫囑實行治療，須15天左右定期打化療針，所以才到○○○○醫院固定打針治療，如果沒有定期打針，腫瘤會擴散產生生病危險，甚至影響生命，請斟酌考量云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○醫院。二、就醫原因：腎惡性腫瘤、肝繼發惡性腫瘤。三、就醫情形：112年5月3日至4日住院。四、核定內容：經專業審查認定，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、健保署提具意見為維護保險對象權益，該署復依相關資料及申請人爭議審議申請書說明內容，再經專業審查，認定112年5月3日至4日住院不符緊急傷病，疾病非屬不可預期之緊急傷病，該署原核定並無不當。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「住院醫療費用明細清單」、「出院記錄」等就醫相關資料影本顯示：（一）申請人因「腎惡性腫瘤、肝繼發惡性腫瘤」，為行靶向治療於112年5月3日至4日住院，接受「安維汀靶向」治療，參酌申請人審議理由陳稱其腎臟癌轉移到肝臟腫瘤治療，臺灣醫師建議須15天左右定期打化療針，所以才到○○○○醫院固定打針治療等語，足見申請人系爭住院為已知病症排程治療，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列之緊急傷病範圍，系爭住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年5月3日至4日住院費用。四、申請人主張其腎臟癌轉移到肝臟腫瘤治療，由於須在大陸地區工作，臺灣主治醫師建議其到大陸工作期間須依據臺灣醫囑實行治療，須15天左右定期打化療針，所以才到○○○○醫院固定打針治療，如果沒有定期打針，腫瘤會擴散產生生病危險，甚至影響生命，請斟酌考量云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。