案例

【案例五一四】衛部爭字第1123403994號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：韓國。
二、就醫原因：腸胃炎。
三、就醫情形：112年5月27日急診。
四、核定內容：經專業審查認定，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「MedicalCertificate」等相關資料影本顯示：
（一）申請人於112年5月27日急診，經診斷為腸胃炎（Gastroenteritis)，申請理由雖陳稱其拉肚子、嘔吐、冒冷汗、全身無力，由導遊帶至醫院急診云云，惟卷附就醫資料僅有診斷及處置內容，並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其病情或診斷符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年5月27日急診費用。
三、申請人主張其在飯店清晨1：30開始拉肚子、嘔吐、冒冷汗，拉到無法離開馬桶，全身無力，至早上7：30通知領隊導遊無法參加當日行程，導遊帶其至當地醫院急診。在急診抽血、驗尿，報告顯示有發炎現象，並有發燒情形，服藥、點滴後，按壓肚子還會痛且燒不退，醫生懷疑是急性盲腸炎，建議自費照CT，其在國外就醫實屬不得已，其為低收入戶，高額自費醫藥費壓力甚大，懇請核准云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭急診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：韓國。二、就醫原因：腸胃炎。三、就醫情形：112年5月27日急診。四、核定內容：經專業審查認定，非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「MedicalCertificate」等相關資料影本顯示：（一）申請人於112年5月27日急診，經診斷為腸胃炎（Gastroenteritis)，申請理由雖陳稱其拉肚子、嘔吐、冒冷汗、全身無力，由導遊帶至醫院急診云云，惟卷附就醫資料僅有診斷及處置內容，並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其病情或診斷符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年5月27日急診費用。三、申請人主張其在飯店清晨1：30開始拉肚子、嘔吐、冒冷汗，拉到無法離開馬桶，全身無力，至早上7：30通知領隊導遊無法參加當日行程，導遊帶其至當地醫院急診。在急診抽血、驗尿，報告顯示有發炎現象，並有發燒情形，服藥、點滴後，按壓肚子還會痛且燒不退，醫生懷疑是急性盲腸炎，建議自費照CT，其在國外就醫實屬不得已，其為低收入戶，高額自費醫藥費壓力甚大，懇請核准云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭急診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。