案例

【案例五一七】衛部爭字第1123405682號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：○醫院（以下簡稱○醫院）。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「先天性主動脈瓣狹窄（診斷代碼：Q230）」。
三、核定內容：
本件經專業審查，認為依所附影像資料無法證實病患有bicuspidaorticvalve(兩瓣式主動脈瓣)，其病況不符目前重大傷病範圍中第8項先天性心臟病之規定，不同意發給重大傷病證明。
四、申請人不服，主張其為76歲男性，心臟超音波發現嚴重主動脈瓣膜狹窄，因嚴重鈣化，心臟超音波不易區分是tricuspidorbicuspidaorticvalve，惟電腦斷層在近年研究發現能精準診斷bicuspidaorticvalve，故其斷層掃描報告診斷應為bicuspidaorticvalve云云，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
(一)全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。
(二)全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第8項（三）。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益，本案經該署再送專業審查，認為依奇美醫院送核時提出2份佐證：1.心臟超音波報告：報告僅提及嚴重主動脈狹窄，而未提及主動脈瓣膜病兆，靜態影像無法看出是否為bicuspid valve。2.主動脈電腦斷層影像：雖提及"suspect bicuspid aortic valve"，然無法確定此診斷，就影像光碟內容：Aortic valve內容項次I005254~I005256等影像疑似有3個瓣膜鈣化區塊，故不支持bicuspid aortic valve診斷。申復提出下肢血流檢查，肺功能、頸超等檢查均無關此診斷，補件提出報告亦是無關，故不同意核發重大傷病證明。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「心臟超音波報告」、主動脈電腦斷層影像等相關資料影本顯示：
(一)申請人為76歲男性，固患有嚴重主動脈瓣狹窄，惟無法排除其他原因(如：老化、發炎等)導致主動脈瓣狹窄。
(二)bicuspid aortic valve(兩瓣式主動脈瓣)與先天性主動脈瓣狹窄為不同診斷，即兩瓣式主動脈瓣不必然會有aortic stenosis(主動脈瓣狹窄)，主動脈瓣狹窄亦不一定為兩瓣式主動脈瓣。
(三)卷附資料無法確認申請人為兩瓣式主動脈瓣，更無法判定為先天性主動脈瓣狹窄，不足以佐證申請人之病情符合本保險重大傷病項目第8項（三）「先天性心球〔胚胎〕及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形」之條件。
(四)綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。
四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：○醫院（以下簡稱○醫院）。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「先天性主動脈瓣狹窄（診斷代碼：Q230）」。三、核定內容：本件經專業審查，認為依所附影像資料無法證實病患有bicuspidaorticvalve(兩瓣式主動脈瓣)，其病況不符目前重大傷病範圍中第8項先天性心臟病之規定，不同意發給重大傷病證明。四、申請人不服，主張其為76歲男性，心臟超音波發現嚴重主動脈瓣膜狹窄，因嚴重鈣化，心臟超音波不易區分是tricuspidorbicuspidaorticvalve，惟電腦斷層在近年研究發現能精準診斷bicuspidaorticvalve，故其斷層掃描報告診斷應為bicuspidaorticvalve云云，向本部申請審議。
理由	一、法令依據 (一)全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。 (二)全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第8項（三）。二、健保署提具意見為維護申請人權益，本案經該署再送專業審查，認為依奇美醫院送核時提出2份佐證：1.心臟超音波報告：報告僅提及嚴重主動脈狹窄，而未提及主動脈瓣膜病兆，靜態影像無法看出是否為bicuspid valve。2.主動脈電腦斷層影像：雖提及"suspect bicuspid aortic valve"，然無法確定此診斷，就影像光碟內容：Aortic valve內容項次I005254~I005256等影像疑似有3個瓣膜鈣化區塊，故不支持bicuspid aortic valve診斷。申復提出下肢血流檢查，肺功能、頸超等檢查均無關此診斷，補件提出報告亦是無關，故不同意核發重大傷病證明。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「心臟超音波報告」、主動脈電腦斷層影像等相關資料影本顯示： (一)申請人為76歲男性，固患有嚴重主動脈瓣狹窄，惟無法排除其他原因(如：老化、發炎等)導致主動脈瓣狹窄。 (二)bicuspid aortic valve(兩瓣式主動脈瓣)與先天性主動脈瓣狹窄為不同診斷，即兩瓣式主動脈瓣不必然會有aortic stenosis(主動脈瓣狹窄)，主動脈瓣狹窄亦不一定為兩瓣式主動脈瓣。 (三)卷附資料無法確認申請人為兩瓣式主動脈瓣，更無法判定為先天性主動脈瓣狹窄，不足以佐證申請人之病情符合本保險重大傷病項目第8項（三）「先天性心球〔胚胎〕及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形」之條件。 (四)綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。