【案例五二一】 衛部爭字第1133401206號(權益案件)
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
一、境外就醫地點：大陸地區○○醫院。
二、就醫原因：陣發性心房顫動、房性心動過速及冠狀動脈粥狀硬化。
三、就醫情形：112年10月26日至11月6日住院。
四、核定內容：經專業審查結果，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與核退規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。理由
一、法令依據
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實、理由再經專業審查，認定依病歷紀錄不符，非屬不可預期之緊急傷病，仍維持原核定，不同意給付。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「住院明細項目匯總清單」等就醫資料影本顯示：
（一）申請人於112年10月26日住院，入院時身體診察結果為「神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕囉音，心率77次/分，律不齊，可聞及早搏，心臟各瓣膜聽診未聞及雜音，未聞及心包摩擦音」，體溫36℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓125/93mmHg，診斷為「1.陣發性心房顫動2.房性心動過速3.冠狀動脈粥樣硬化」，住院期間接受心電圖等檢查、射頻消融術及改善循環、營養心肌、調脂穩定斑塊、抗凝、抗心律失常等對症支持治療，112年11月6日出院。
（二）查申請人入院時心率77次/分，沒有心雜音，血壓及呼吸次數正常，雙側肺部音清澈，且心電圖檢查結果為竇性心律，並無心房顫動之證據，卷附就醫資料亦無情況緊急之相關描述，其病情或診斷並不符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，系爭住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年10月26日至11月6日住院費用。
四、申請人主張其111年12月7日因心臟心律失常住院就醫後，亦有3次心律失常急診就醫，打針後2小時就正常了，直至112年10月26日下午突然胸悶、心悸、全身無力即刻急診打針，不見好轉，被告知要馬上住院，其原本買好機票回臺檢查心臟，因其在112年3月24日有在○○醫院做心臟造影，發現心臟左前降動脈已經萎縮鈣化50%，因醫師告知搭機怕有空壓問題，不宜搭乘飛機云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。