案例

【案例五二五】衛部爭字第1133400778號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區江蘇省○醫院及○醫院。
二、就醫原因：肺部感染、新型冠狀病毒感染、病毒性肺炎等。
三、就醫情形：112年6月5日至6月16日及112年6月16日至8月1日計2次住院。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計43萬5,454元(各10萬893元及33萬4,561元，不含住院期間未經公驗證之112年7月5日、18日、21日及24日外配藥房發票、票據金額)。
五、核定內容：
（一）112年6月5日至6月16日住院：經專業審查，同意給付合理住院日數7天，按健保署公告之「112年4、5、6月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日7,315元，給付7日住院費用計5萬1,205元(計算式：7,315元*7=51,205元)；其餘醫療費用，不予核退。
（二）112年6月16日至8月1日住院：非屬不可預期之緊急傷病，不予核退。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
（四）健保署112年4月13日健保醫字第1120661366號公告。
二、健保署提具意見
（一）本件經專業審查，認定112年6月5日至6月16日依所附資料、病情及檢查結果，病情改善，應可協助儘早出院，同意給付住院合理日數7日；另112年6月16日至8月1日住院非必要之再住院，且安排過多非必要之檢查，又前○醫院已註記病情好轉，不同意給付。
（二）為維護申請人權益，該署復將申請人爭議審議申請書補述事實及相關佐證文件，再送專業審查結果，認定支氣管鏡檢自費外加檢驗出多重感染病原，非必定為致病菌或病毒，無據以延長住院之理由，又因新型冠狀病毒感染所衍生呼吸衰竭，於第一次○醫院住院時已好轉，且112年6月10日降血鈣素已降至＜0.05(參考2021最新版敗血症治療指引)，初次審查給予之天數已足夠評估處置，另高流量經鼻氧氣給予非為必要之持續例行處置，仍維持原核定，不予核退。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院紀錄」、「呼吸感染症候群病原靶向檢測」等相關就醫資料影本顯示：
（一）申請人因發熱及咳嗽5天，於112年6月5日至6月16日入住○醫院，經診斷為「1.肺部感染、2.高血壓3級、3.高脂血症」等，接受抗感染、抗炎、抗病毒、舒張支氣管、化痰、抗凝、高流量呼吸濕化等治療後，症狀已逐漸好轉，依醫療常規，申請人之病況予以7日住院治療，已足夠因應緊急醫療之所需。
（二）申請人為求進一步治療於112年6月16日至8月1日轉入住○醫院，接受檢查及藥物治療，申請理由雖主張住院11天，呼吸嚴重困難，用藥毫無進展，轉至○醫院繼續治療，其間呼吸嚴重衰竭，反覆發燒和血氧低下云云，惟「出院記錄」記載申請人「自覺症狀較前好轉，06-12復查CT兩肺感染較前進展」，且入院時身體診察結果「體溫正常(36.7度)…神智清，精神可，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕囉音。律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。」，其病情並無緊急住院必要性。
（三）綜合判斷：同意健保署意見，112年6月5日至6月16日部分核退7日住院費用，112年6月16日至8月1日住院費用，不予核退。
四、申請人主張其於112年5月底因呼吸道不適嚴重咳嗽，自行服藥一周未見好轉，自行新冠快篩呈現陽性反應，6月3日至院急診，因持續發燒6月5日再次急診，住院期間肺部感染嚴重，血氧低至90以下，使用高流量氧氣治療，住院11天，因血氧低下，呼吸嚴重困難，用藥毫無進展，故於當日轉至○醫院繼續治療，期間呼吸嚴重衰竭，反覆發燒和血氧低下，長時間在89~91，除使用高流量氧氣(50 1/min)治療一個多月，還使用外配藥房免疫球蛋白和人血白蛋白治療，加強免疫力。7月21日做了肺纖維支氣管鏡檢查手術，報告檢出耶氏肺包子菌1344序列、單純皰疹病毒Ⅰ型715序列、人泡疹病毒4型343序列、人呼吸道病毒3型8543序列，其在確定檢出耶氏肺包子菌肺炎及其他病毒後，即對症投以抗真菌Compound Sulfamethoxazole复方磺胺甲噁唑片和抗病毒藥物，一周後呼吸及血氧逐步改善，也未再發燒，於8月1日帶藥出院，繼續服用抗真菌藥物一個月，恢復日常作息云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規
定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為112年6月5日至6月16日住院部分，予以7日住院治療，已足夠因應緊急醫療之所需，另112年6月16日至8月1日住院部分，其病情並無緊急住院必要性，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署核退7日住院費用計5萬1,205元，其餘醫療費用不予核退，並無不合，此部分原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區江蘇省○醫院及○醫院。二、就醫原因：肺部感染、新型冠狀病毒感染、病毒性肺炎等。三、就醫情形：112年6月5日至6月16日及112年6月16日至8月1日計2次住院。四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計43萬5,454元(各10萬893元及33萬4,561元，不含住院期間未經公驗證之112年7月5日、18日、21日及24日外配藥房發票、票據金額)。五、核定內容：（一）112年6月5日至6月16日住院：經專業審查，同意給付合理住院日數7天，按健保署公告之「112年4、5、6月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日7,315元，給付7日住院費用計5萬1,205元(計算式：7,315元*7=51,205元)；其餘醫療費用，不予核退。（二）112年6月16日至8月1日住院：非屬不可預期之緊急傷病，不予核退。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。（三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。（四）健保署112年4月13日健保醫字第1120661366號公告。二、健保署提具意見（一）本件經專業審查，認定112年6月5日至6月16日依所附資料、病情及檢查結果，病情改善，應可協助儘早出院，同意給付住院合理日數7日；另112年6月16日至8月1日住院非必要之再住院，且安排過多非必要之檢查，又前○醫院已註記病情好轉，不同意給付。（二）為維護申請人權益，該署復將申請人爭議審議申請書補述事實及相關佐證文件，再送專業審查結果，認定支氣管鏡檢自費外加檢驗出多重感染病原，非必定為致病菌或病毒，無據以延長住院之理由，又因新型冠狀病毒感染所衍生呼吸衰竭，於第一次○醫院住院時已好轉，且112年6月10日降血鈣素已降至＜0.05(參考2021最新版敗血症治療指引)，初次審查給予之天數已足夠評估處置，另高流量經鼻氧氣給予非為必要之持續例行處置，仍維持原核定，不予核退。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院紀錄」、「呼吸感染症候群病原靶向檢測」等相關就醫資料影本顯示：（一）申請人因發熱及咳嗽5天，於112年6月5日至6月16日入住○醫院，經診斷為「1.肺部感染、2.高血壓3級、3.高脂血症」等，接受抗感染、抗炎、抗病毒、舒張支氣管、化痰、抗凝、高流量呼吸濕化等治療後，症狀已逐漸好轉，依醫療常規，申請人之病況予以7日住院治療，已足夠因應緊急醫療之所需。（二）申請人為求進一步治療於112年6月16日至8月1日轉入住○醫院，接受檢查及藥物治療，申請理由雖主張住院11天，呼吸嚴重困難，用藥毫無進展，轉至○醫院繼續治療，其間呼吸嚴重衰竭，反覆發燒和血氧低下云云，惟「出院記錄」記載申請人「自覺症狀較前好轉，06-12復查CT兩肺感染較前進展」，且入院時身體診察結果「體溫正常(36.7度)…神智清，精神可，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕囉音。律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。」，其病情並無緊急住院必要性。（三）綜合判斷：同意健保署意見，112年6月5日至6月16日部分核退7日住院費用，112年6月16日至8月1日住院費用，不予核退。四、申請人主張其於112年5月底因呼吸道不適嚴重咳嗽，自行服藥一周未見好轉，自行新冠快篩呈現陽性反應，6月3日至院急診，因持續發燒6月5日再次急診，住院期間肺部感染嚴重，血氧低至90以下，使用高流量氧氣治療，住院11天，因血氧低下，呼吸嚴重困難，用藥毫無進展，故於當日轉至○醫院繼續治療，期間呼吸嚴重衰竭，反覆發燒和血氧低下，長時間在89~91，除使用高流量氧氣(50 1/min)治療一個多月，還使用外配藥房免疫球蛋白和人血白蛋白治療，加強免疫力。7月21日做了肺纖維支氣管鏡檢查手術，報告檢出耶氏肺包子菌1344序列、單純皰疹病毒Ⅰ型715序列、人泡疹病毒4型343序列、人呼吸道病毒3型8543序列，其在確定檢出耶氏肺包子菌肺炎及其他病毒後，即對症投以抗真菌Compound Sulfamethoxazole复方磺胺甲噁唑片和抗病毒藥物，一周後呼吸及血氧逐步改善，也未再發燒，於8月1日帶藥出院，繼續服用抗真菌藥物一個月，恢復日常作息云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為112年6月5日至6月16日住院部分，予以7日住院治療，已足夠因應緊急醫療之所需，另112年6月16日至8月1日住院部分，其病情並無緊急住院必要性，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署核退7日住院費用計5萬1,205元，其餘醫療費用不予核退，並無不合，此部分原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。