案例

【案例五二八】衛部爭字第1133401691號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：美國。
二、就醫原因：疑似病毒感染引起之發燒。
三、就醫情形：
（一）112年9月19日急診。
（二）112年9月19日至20日住院。
四、核定內容：
（一）112年9月19日急診：按收據記載金額，核實核退新臺幣3,370元。
（二）112年9月19日至20日住院：依病歷資料無法支持需住院治療之必要(入院評估記載：病人微笑，外觀良好，要求吃冰淇淋)，不符不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
五、申請人就未准核退112年9月19日至20日住院醫療費用部分不服，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）本部改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護保險對象權益，該署復依其所附相關資料再經專業審查結果，申請人在急診時體溫約38℃左右，依病歷紀錄，醫師在做檢查時，病人狀況好、會笑、要求吃冰淇淋，血液檢查白血球及C-反應蛋白皆不太高，且腦部電腦斷層檢查正常，可急診處置即可，不予給付住院自墊費用。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「Pediatric History and Physical」等就醫資料影本顯示：
（一）申請人因發燒、嘔吐及頭痛(Fever Vomiting Headache)於112年9月19日急診就醫，診斷為不明原因發燒(feverofunknownorigin)，接受腦部CT及抽血檢驗後，住院觀察一日，申請人固主張醫師說明因Covid-19開始出現變種，為保障病人安全，且考量之前反覆發燒及其他可能潛在病症，評估至少留院一晚云云，惟其在急診已做適當檢查排除重要疾病，卷附就醫資料亦無情況緊急之相關描述，系爭住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年9月19日至20日住院費用。
四、申請人主張其反覆發燒請假，返校後再度發燒，並呈昏睡，送兒科就醫時，醫師見病情急轉，出現眼畏光、嘔吐、全身癱軟、哭喊頭痛、漸失意識，要求速送急診，健保署以「病人微笑、外觀良好、要求吃冰淇淋」，未呈現真實全貌，醫師不單描述微笑，還有其觀察：考量強烈頭痛及病毒感染，在Assessment，醫師除了透過lab，還有檢查其能微笑、外觀良好且還能要求吃冰淇淋，接續寫沒有腦膜病徵(no meningeal signs)，最初在急診室頭痛情形以Tylenol靜脈注射解決，說明腦部情形應該沒有大問題。其因病加上脫水，體重從近20公斤下降至16.5公斤，在靜脈輸液後病情已有改善，在等待醫師時，護理人員詢問是否要吃冰淇淋，醫護人員認為冰淇淋有熱量、易吞嚥，亦可舒緩喉痛，事實上護理人員提供ice cream及popsicle，其選擇popsicle。又醫師說明因Covid-19開始出現變種，醫院常為不明病毒疲於奔命，也有病人看似穩定出院，結果出院後急轉直下，錯過治療時機回院住進ICU，甚至致命，為保障病人安全，且考量之前反覆發燒及其他可能潛在病症，評估至少留院一晚持續靜脈注射治療，請修正原無支持住院治療之必要改需住院治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭住院醫療費用，並無不合，原核定關於此部分應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：美國。二、就醫原因：疑似病毒感染引起之發燒。三、就醫情形：（一）112年9月19日急診。（二）112年9月19日至20日住院。四、核定內容：（一）112年9月19日急診：按收據記載金額，核實核退新臺幣3,370元。（二）112年9月19日至20日住院：依病歷資料無法支持需住院治療之必要(入院評估記載：病人微笑，外觀良好，要求吃冰淇淋)，不符不可預期之緊急傷病，核定不予給付。五、申請人就未准核退112年9月19日至20日住院醫療費用部分不服，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。（三）本部改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、健保署提具意見為維護保險對象權益，該署復依其所附相關資料再經專業審查結果，申請人在急診時體溫約38℃左右，依病歷紀錄，醫師在做檢查時，病人狀況好、會笑、要求吃冰淇淋，血液檢查白血球及C-反應蛋白皆不太高，且腦部電腦斷層檢查正常，可急診處置即可，不予給付住院自墊費用。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「Pediatric History and Physical」等就醫資料影本顯示：（一）申請人因發燒、嘔吐及頭痛(Fever Vomiting Headache)於112年9月19日急診就醫，診斷為不明原因發燒(feverofunknownorigin)，接受腦部CT及抽血檢驗後，住院觀察一日，申請人固主張醫師說明因Covid-19開始出現變種，為保障病人安全，且考量之前反覆發燒及其他可能潛在病症，評估至少留院一晚云云，惟其在急診已做適當檢查排除重要疾病，卷附就醫資料亦無情況緊急之相關描述，系爭住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年9月19日至20日住院費用。四、申請人主張其反覆發燒請假，返校後再度發燒，並呈昏睡，送兒科就醫時，醫師見病情急轉，出現眼畏光、嘔吐、全身癱軟、哭喊頭痛、漸失意識，要求速送急診，健保署以「病人微笑、外觀良好、要求吃冰淇淋」，未呈現真實全貌，醫師不單描述微笑，還有其觀察：考量強烈頭痛及病毒感染，在Assessment，醫師除了透過lab，還有檢查其能微笑、外觀良好且還能要求吃冰淇淋，接續寫沒有腦膜病徵(no meningeal signs)，最初在急診室頭痛情形以Tylenol靜脈注射解決，說明腦部情形應該沒有大問題。其因病加上脫水，體重從近20公斤下降至16.5公斤，在靜脈輸液後病情已有改善，在等待醫師時，護理人員詢問是否要吃冰淇淋，醫護人員認為冰淇淋有熱量、易吞嚥，亦可舒緩喉痛，事實上護理人員提供ice cream及popsicle，其選擇popsicle。又醫師說明因Covid-19開始出現變種，醫院常為不明病毒疲於奔命，也有病人看似穩定出院，結果出院後急轉直下，錯過治療時機回院住進ICU，甚至致命，為保障病人安全，且考量之前反覆發燒及其他可能潛在病症，評估至少留院一晚持續靜脈注射治療，請修正原無支持住院治療之必要改需住院治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭住院醫療費用，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。