案例

【案例五二九】衛部爭字第1133403173號(權益案件)

審定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於112年12月18日及19日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣780元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○市○○○○○○○○○○○○○○醫院。
二、就醫原因：社區獲得性肺炎，非重症。
三、就醫情形：
（一）112年12月17日急診。
（二）112年12月18日、19日、20日及21日計4次門診。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計4,605元。
五、核定內容：
（一）112年12月17日急診：同意依收據記載金額，核實核退該次急診費用計2,988元。
（二）112年12月18日、19日、20日及21日計4次門診：經該署專業審查認定非屬不可預期之緊急傷病，不予核退。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。
（二）全民健康保險法第55條第2款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條、第6條第1項第2款前段。
（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護保險對象權益，該署依申請人爭議審議申請書補述事實、理由，再送專業審查，同意給付112年12月18日及19日計2次門診費用，另112年12月20日及21日計2次門診仍認定非屬不可預期之緊急傷病。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「門急診就醫記錄冊」等就醫相關資料影本顯示，申請人因「間斷發熱伴咳嗽五天」於112年12月17日急診就醫，經診斷為「1.社區獲得性肺炎，非重症2.上呼吸道感染(甲流)」，並於112年12月18日、19日、20日及21日複診接受靜脈注射治療，健保署業已依規定核退112年12月17日急診費用，其餘4次門診(即本件系爭標的)部分，茲查核分述如下：
（一）關於112年12月18日及19日計2次門診部分
此部分申請人於113年6月18日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額核實核退申請人112年12月18日及19日門診費用各390元，計780元(390元+390元=780元)，並於113年6月28日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
（二）關於其餘112年12月20日及21日計2次門診部分
1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人此2日就醫為門診追蹤，且所附就醫資料並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病情屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，此部分2次門診尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
2.綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年12月20日及21日計2次門診費用。
四、申請人主張其發高燒加嚴重的咳嗽被送去急診，確診是甲型流感加肺炎，治療方案是連續輸液5天。後續4天每天去看門診，掛號開藥以後輸液，這是突發肺炎合併甲型流感後的治療，屬於不可預期之緊急傷病的後續治療過程，是必須配合的治療，其年紀太小症狀嚴重無法及時回臺就醫，住院治療無法看護，所以選擇每天看門診拿藥輸液，才有後面4天門診醫療費云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要
之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件申請人系爭4次門診，其中112年12月18日及19日門診部分，業經有審核權限之機關健保署依規定核付醫療費用在案，其餘112年12月20日及21日門診部分，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，認為申請人該2次門診非屬不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，原核定關於重新核定核退申請人112年12月18日及19日門診費用780元部分，申請審議之標的已不存在，應不予受理；其餘112年12月20日及21日門診醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。
據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人於112年12月18日及19日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣780元部分申請審議不受理。二、其餘申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○市○○○○○○○○○○○○○○醫院。二、就醫原因：社區獲得性肺炎，非重症。三、就醫情形：（一）112年12月17日急診。（二）112年12月18日、19日、20日及21日計4次門診。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計4,605元。五、核定內容：（一）112年12月17日急診：同意依收據記載金額，核實核退該次急診費用計2,988元。（二）112年12月18日、19日、20日及21日計4次門診：經該署專業審查認定非屬不可預期之緊急傷病，不予核退。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。（二）全民健康保險法第55條第2款。（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條、第6條第1項第2款前段。（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。二、健保署提具意見為維護保險對象權益，該署依申請人爭議審議申請書補述事實、理由，再送專業審查，同意給付112年12月18日及19日計2次門診費用，另112年12月20日及21日計2次門診仍認定非屬不可預期之緊急傷病。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「門急診就醫記錄冊」等就醫相關資料影本顯示，申請人因「間斷發熱伴咳嗽五天」於112年12月17日急診就醫，經診斷為「1.社區獲得性肺炎，非重症2.上呼吸道感染(甲流)」，並於112年12月18日、19日、20日及21日複診接受靜脈注射治療，健保署業已依規定核退112年12月17日急診費用，其餘4次門診(即本件系爭標的)部分，茲查核分述如下：（一）關於112年12月18日及19日計2次門診部分此部分申請人於113年6月18日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額核實核退申請人112年12月18日及19日門診費用各390元，計780元(390元+390元=780元)，並於113年6月28日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。（二）關於其餘112年12月20日及21日計2次門診部分 1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人此2日就醫為門診追蹤，且所附就醫資料並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病情屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，此部分2次門診尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 2.綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年12月20日及21日計2次門診費用。四、申請人主張其發高燒加嚴重的咳嗽被送去急診，確診是甲型流感加肺炎，治療方案是連續輸液5天。後續4天每天去看門診，掛號開藥以後輸液，這是突發肺炎合併甲型流感後的治療，屬於不可預期之緊急傷病的後續治療過程，是必須配合的治療，其年紀太小症狀嚴重無法及時回臺就醫，住院治療無法看護，所以選擇每天看門診拿藥輸液，才有後面4天門診醫療費云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件申請人系爭4次門診，其中112年12月18日及19日門診部分，業經有審核權限之機關健保署依規定核付醫療費用在案，其餘112年12月20日及21日門診部分，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，認為申請人該2次門診非屬不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，原核定關於重新核定核退申請人112年12月18日及19日門診費用780元部分，申請審議之標的已不存在，應不予受理；其餘112年12月20日及21日門診醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。