案例

【案例五三O】衛部爭字第1133403451號(權益案件)

審定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於112年10月16日及11月21日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣1,915元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○○門診部。
二、就醫原因：急性上呼吸道感染、急性腸胃炎及急性咽喉炎(依健保署意見書記載)。
三、就醫情形：112年(原核定誤植為113年)9月17日、22日、25日、28日、10月16日、11月1日、5日、21日及25日計9次門診。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計8,121元(含112年10月16日及11月21日門診醫療費用各878元及1,229元)。
五、核定內容：經該署專業審查，非屬臺灣地區外健保署公告特殊傷病或不可預期之緊急傷病範圍，核定不予給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。
（二）全民健康保險法第55條第2款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條、第6條第1項第2款及第2項。
（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
（五）健保署112年10月11日健保醫字第1120664226號公告。
二、健保署提具意見
為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料，再送專業審查認定，112年10月16日、11月21日等2次門診就醫符合不可預期之緊急傷病範圍；另112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日、25日等7次門診仍非屬不可預期之緊急傷病。
三、關於112年10月16日及11月21日計2次門診部分
（一）關於醫療費用1,915元部分
此部分申請人於113年7月4日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意分別依收據記載金額及該署公告「112年10、11、12月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,037元，各核退系爭2次門診費用878元及1,037元，計1,915元(878元+1,037元=1,915元)，並於113年7月29日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
（二）關於其餘未准核退之112年11月21日門診醫療費用差額192元(1,229元-1,037元=192元)部分
此部分係申請人112年11月21日門診費用中超過核退上限之醫療費用192元，健保署未准核退，於法並無不合。
四、關於其餘112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日計7次門診部分
（一）申請人於112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日門診就醫，依卷附就醫資料僅記載診斷為「急性上呼吸道感染」、「咳嗽」、「急性腸胃炎」、「急性咽喉炎」、「鼻涕倒流」及「確認流感病毒所致流行性感冒」等，該等診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，且前開就醫資料並無主訴、身體診察結果或情況緊急之相關描述，系爭7次門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日計7次門診費用。
五、申請人主張其112年9月17日因急性呼吸道有喘才會就醫，伴隨發燒，112年9月22日又因急性腸胃炎才就醫，非單純回診，112年9月25日為複診進行霧化治療，112年9月28日為此階段複診結束，期間有半個月未發生急性就診，至112年10月16日才因為急性發燒、嘔吐等現象就醫，也有10天左右沒有回診，112年11月1日因發燒到身體呼吸急促且喘鳴，家中備用霧化藥，所以處方簽中並不會出現，112年11月5日為喉炎複診，112年11月21日為流行性感冒就診，112年11月25日為回診云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件申請人9次門診，其中112年10月16日及11月21日計2次門診部分，健保署已重新核定依規定核退，其餘7次門診部分，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人該7次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
六、綜上，原核定關於重新核定核退申請人112年10月16日及11月21日計2次門診費用1,915元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。
據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	一、原核定關於重新核定核退申請人於112年10月16日及11月21日門診就醫自付之醫療費用計新臺幣1,915元部分申請審議不受理。二、其餘申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○○門診部。二、就醫原因：急性上呼吸道感染、急性腸胃炎及急性咽喉炎(依健保署意見書記載)。三、就醫情形：112年(原核定誤植為113年)9月17日、22日、25日、28日、10月16日、11月1日、5日、21日及25日計9次門診。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計8,121元(含112年10月16日及11月21日門診醫療費用各878元及1,229元)。五、核定內容：經該署專業審查，非屬臺灣地區外健保署公告特殊傷病或不可預期之緊急傷病範圍，核定不予給付。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。（二）全民健康保險法第55條第2款。（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條、第6條第1項第2款及第2項。（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。（五）健保署112年10月11日健保醫字第1120664226號公告。二、健保署提具意見為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料，再送專業審查認定，112年10月16日、11月21日等2次門診就醫符合不可預期之緊急傷病範圍；另112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日、25日等7次門診仍非屬不可預期之緊急傷病。三、關於112年10月16日及11月21日計2次門診部分（一）關於醫療費用1,915元部分此部分申請人於113年7月4日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意分別依收據記載金額及該署公告「112年10、11、12月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,037元，各核退系爭2次門診費用878元及1,037元，計1,915元(878元+1,037元=1,915元)，並於113年7月29日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。（二）關於其餘未准核退之112年11月21日門診醫療費用差額192元(1,229元-1,037元=192元)部分此部分係申請人112年11月21日門診費用中超過核退上限之醫療費用192元，健保署未准核退，於法並無不合。四、關於其餘112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日計7次門診部分（一）申請人於112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日門診就醫，依卷附就醫資料僅記載診斷為「急性上呼吸道感染」、「咳嗽」、「急性腸胃炎」、「急性咽喉炎」、「鼻涕倒流」及「確認流感病毒所致流行性感冒」等，該等診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，且前開就醫資料並無主訴、身體診察結果或情況緊急之相關描述，系爭7次門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年9月17日、22日、25日、28日、11月1日、5日及25日計7次門診費用。五、申請人主張其112年9月17日因急性呼吸道有喘才會就醫，伴隨發燒，112年9月22日又因急性腸胃炎才就醫，非單純回診，112年9月25日為複診進行霧化治療，112年9月28日為此階段複診結束，期間有半個月未發生急性就診，至112年10月16日才因為急性發燒、嘔吐等現象就醫，也有10天左右沒有回診，112年11月1日因發燒到身體呼吸急促且喘鳴，家中備用霧化藥，所以處方簽中並不會出現，112年11月5日為喉炎複診，112年11月21日為流行性感冒就診，112年11月25日為回診云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件申請人9次門診，其中112年10月16日及11月21日計2次門診部分，健保署已重新核定依規定核退，其餘7次門診部分，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人該7次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。六、綜上，原核定關於重新核定核退申請人112年10月16日及11月21日計2次門診費用1,915元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。