健保爭議審議專欄
【案例二】
醫事服務機構當月份醫療費用,應於次月20日前向保
險人申請核付,依全民健康保險特約醫事服務機構合
約第17條之規定,如逾越前項申請期限二年者,保險
人不予核付。

案 由:
○○○醫院因申領保險對象○○○84年5月份住院診
療費用給付事件。

主 文:
申請審議駁回。

事 實:
申請人以其申請保險對象○○○等31人內科住院診療
費用給付,係根據患者病情需要為由,不服健保局台
北分局不予給付之複核,乃申請審議到會,請准予給
付。

審定理由:
本會經審查申請人所送保險對象○○○等31人之病歷
記載,認為申請人係於84年5月份申報病患渠等84年4
月29日至4月30日各項住院診療費用,惟查卷內未附
相關資料,足以證明申請人未於84年4月份申報該等
費用,從而原核定不予給付該等費用,並無不當,申
請審議應予駁回。

另依中央健康保險局以84年3月4日健保醫字第八四○
○一七八八號令公告全民健康保險特約醫事服務機構
合約(特約醫院、診所適用)第17條規定:「乙方當月
份醫療費用,應於次20日前向甲方申請核付;乙方申
請支付醫療費用,逾越前項申請期限二年者,甲方不
予核付。」是本件申請人宜檢具相關資料依該規定逕
向中央健康保險局台北分局辦理補報,始屬正辦,併
予敘明。

附 註:本專欄之「本會」係指「全民健康保險爭議
審議委員會」。