健保爭議審議專欄
【案例三十六 】

醫療案例--內科住院診療費用給付事件

診斷為「膀胱炎、肺炎」,有敗血性休克,使用

Rocephin尚屬合理;惟病歷無申請理由所稱之記載,

無給付蒸氣吸入之理由。

案 由:○○○醫院因申領保險對象○○○XX年XX月

份住院診療費用給付事件。

主 文:原核定關於核刪Rocephin二劑之部分撤銷,應

予給付;其餘駁回。

事 實:申請人以其申領保險對象○○○內科住院診

療費用給付,係根據患者病情需要為由,不服中央

健康保險局南區分局不予給付之複核,乃申請審議

到會,請准予給付。

審定理由:

一、關於核刪Rocephin二劑部分:本會經審查申請人

所送保險對象○○○(女性,八十二歲)之病歷記

載,其診斷為「膀胱炎、肺炎」,查其所附病歷資

料,病患有敗血性休克且其血液細菌培養有E. Coli生

長,使用Rocephin尚屬病情所需,爰將原核定撤銷,

所請費用應予給付。

二、 關於核刪蒸氣吸入(57021C)二十八次部分:

其申請理由略以:「因胸部X光發現肺炎,病人COPD

、咳嗽困難、呼吸急促,經使用Ventolin Inhalation後

改善」,惟所附病歷資料,無申請理由所稱之相關記

載,無給付蒸氣吸入(57021C)費用之適當理由,原

核定並無不當,申請審議應予駁回。