健保爭議審議專欄
【案例四十六 】

醫療案例--內科急診診療費用加成給付事件

以「胃及十二指腸潰瘍」急診,且鼻胃管引流有褐色

引流物,Hb檢查值由11.2降至9.4,緊急施行之上消化

道汎內視鏡、交叉試驗及血型測定檢查申請急診加成

給付,尚屬合理。

案 由:○○○醫院因申領保險對象○○○XX年XX月

份急診診療費用加成給付事件。

主 文:原核定關於核刪上消化道汎內視鏡、交叉試驗

及血型測定檢查加成費用部分撤銷,應予給付,其餘

部分駁回。

事 實:申請人以其申領保險對象○○○內科急診診療

費用加成給付,係根據患者病情需要為由,不服中央

健康保險局高屏分局不予給付之複核,乃申請審議到

會,請准予給付。

審定理由:

關於核刪上消化道汎內視鏡、交叉試驗、血型測定檢

查加成費用部分:本會經審查申請人所送保險對象○

○○(男性,八十七歲)之病歷記載,其診斷為「胃

及十二指腸潰瘍」,依其所附病歷資料顯示,鼻胃管

引流有褐色引流物,且Hb檢查值由11.2降至9.4,故緊

急施行上消化道汎內視鏡、交叉試驗、及血型測定檢

查,依全民健康保險醫療費用支付標準第三部第一章

通則五:「急診病人因緊急傷病必須立即檢查時,其

檢查費用得按本部所定之點數加算百分之二十。」之

規定,給付上消化道汎內視鏡、交叉試驗、血型測定

檢查之加成費,尚屬合理,爰將原核定撤銷,所請費

用應予給付。

關於核刪血色素檢查三次及胸腔X光檢查一次加成費

用部分:本部分業經中央健康保險局以八十五年六月

十二日健保醫字第八五○○六七五六號函知本會,同

意給付,則申請審議標的已不存在,本部分應不予受

理。

其餘關於核刪雙膝X光檢查加成費用部分:查病患XX

年XX月XX日雖因左膝關節炎急診,惟於當日重複施

行雙膝X光檢查,應非屬緊急檢查,尚難認符前揭規

定,原核定核刪檢查費之加成費用並無不當,本部分

申請審議應予駁回。